onglet

onglet

onglet

onglet

Pouvez-vous me guider vers des blogs où l'on discute des approches systémiques?

RAPPORT DE FORMATION COURTE DUREE: LES NOUVELLES EVIDENCES ET STRATEGIES EN MATIERE DE SANTE DE REPRODUCTION ET DE VIH-SIDA – Plan d’Action HEIDELBERG 22 FEVRIER AU 5 MARS 2010 Etudiants en Master de santé publique OCEAC, septembre 2010 Abréviation et Acronyme ABC Association à Base Communautaire ASS Afrique Sub-Sahara BEF Bien-être Familial CARMMA Campagne Accélérée de la Réduction de la Mortalité Maternelle en Afrique CDV Conseil et Dépistage volontaires CER Communauté Economique Régional CIPD Conférence Internationale sur la Population et Développement CPN Consultation Prénatale CPR Contraceptive Prevalence Rate DIU Dispositif Intra Utérine GPA Global Programme on Aids IST Infections sexuellement Transmissibles IVG Interruption Volontaire de Grossesse MM Mortalité Maternelle MMR Mother Mortality Rate MSM Men sex with men NV Naissance vivante OBC Organisation à Base communautaire OCEAC Organisation de Coordination pour la lutte contre les Endémies en Afrique Centrale OCEAC Organisation de Coordination pour la lutte contre les Endémies en Afrique Centrale OEV Enfant Orphelin de VIH-sida OMD Objectifs de Développement du Millénaire OMS Organisation Mondiale de la Santé ONG Organisation Non Gouvernementale PF Planning Familial PPP Partenariat Public-Privé PTME Prévention de la Transmission du VIH de la Mère à l’Enfant PVVIH Personne Vivant avec le VIH RH Ressources Humaines SDSR Santé et Droits en matière de Sexualité et de Reproduction SMI Santé Maternelle et Infantile SR Santé de Reproduction SRHR Sexual Reproductive Health and Right SW Sex Workers TAR Traitement Anti Rétroviral TME Transmission Mère Enfant TropEd Tropical Medicine en Public Health TS Travailleuses de Sexe UA Union Africaine UNAIDS Joint United Nation Programme on HIV/AIDS UNFPA Fonds des Nations Unies pour la Population UNFPA United Nations Population Fond UVM Unité Vidéo Mobile VCT Volontary Counciling and Testing VIH Virus d’immunodéficience Humaine TABLE DE MAITIERES Résumé introductif 4 I. Introduction : 5 II. But visé à travers cette formation : 9 III. Objectifs : 9 IV. Méthodologie et issue de la formation : 9 V. Déroulement : 9 VI. Les Composantes de la Santé Sexuelle et de Reproduction (Sexuel and Reproductive Health, SRH) : 14 Les domaines qui intéressent la cible femme : 14 Les domaines qui viennent apres la CIPD (1994) : 22 Les domaines qui ciblent l’homme : 24 Les domaines relevant du Droit : 25 Les domaines relevant de l’économie : 28 VII. Constats et Challenges sur les aspects sanitaires et juridiques en matière de délivrance des services SR/VIH 29 VIII. Recommandations : 30 IX. Annexes. 33 9.6. Liste des participants aux cours. 34 9.7. Plan d’action : 37 Résumé introductif Conformément à son mandat d’Agence Exécutive en matière de santé publique, l’OCEAC décline dans ses documents statutaires, l’accent sur la formation continue de son staff, c’est ainsi que le Chef de programme Sous Régional VIH-sida a pris part au cours modulaire de formation en santé publique dispensé par l’Université de Heidelberg en Allemagne du 15 février au 05 mars 2010 concernant spécifiquement le module intitulé ‘’Services de Santé de Reproduction et VIH-sida : Nouvelles évidences et stratégies’’. Cette formation s’inscrit dans la perspective de développement de la Santé de reproduction en lien avec le VIH-sida. Il a été constaté que la SR est délaissée depuis l’apparition de la pandémie du VIH-sida durant ces deux dernières décennies alors que les deux entités ont été toujours l’une dans l’autre du fait de leur lien commun et au centre duquel il y’a la transmission ‘’sexuelle et la sexualité’’. Le lien entre le VIH-sida et la SR est démontré possible et retenu lors des grands sommets scientifiques et politiques, notamment, lors du Sommet mondial sur le SIDA en 1996, à la 16ème et 17ème Conférences Internationales sur le VIH-sida en 2006 et en 2008, ainsi que dans le plan de Maputo en matière de santé sexuelle et de reproduction de l’UA adoptés par les pays de la CEMAC en 2003, y compris la Campagne Accélérée de Réduction de la Mortalité Maternelle et néonatale en Afrique(CARMMA), et enfin, le plan d’accélération pour l’atteinte des OMDs relatifs à la santé maternelle et infantile en Afrique édicté par l’OMS. Il a été clairement démontré que l’intégration VIH-sida et SR est plus bénéfique en termes d’atteinte des Objectifs du Millénaire pour le Développement(OMD). Face au défi majeur que profile la croissance démographique qui dépasse la croissance économique tel que l’affirme l’ancien Secrétaire Général de l’Union Africaine comme suis en tirant l’alarme sur la croissance démographique, ‘’l’Afrique passera de 1 Milliard d’habitants en 2009 à 2 Milliards en 2015[1]’’. L’intégration sera à tous les niveaux, notamment, politiques, stratégiques et opérationnels visant à l’offre des services de qualité en matière de lutte contre le VIH-sida, les IST, la PF, les VCT et le Counseling qui constituent un ‘’paquet d’activités’’ intégrées à tous les niveaux ci-dessus cités. La revue de la littérature donne un éventail d’informations qui permet de penser à une révision des axes d’orientations du Programme Sous Régional de lutte contre le VIH-sida de l’OCEAC à travers ses différents projets. A cet effet, il a été suggéré de voir la possibilité de d’introduire certaines composantes de la SDSR dans les approches de lutte contre le VIH-sida en prenant en compte les thèmes comme la réduction de la mortalité maternelle/néonatale, en plus du ‘’paquet d’activités’’ cité ci-haut comme un paquet intégré tant au niveau de l’orientation politique et législatif qu’au niveau des plans nationaux de développement sanitaires des pays, puis au niveau des programmes spécifiques(VIH et SR) et enfin, au niveau opérationnel(planification, budget, évaluation). Cette intégration est étudiée dans ce document et dans toutes ses facettes et ainsi, jugé possible par les liens ci-après : Politique Ø Rendre accessible les services de qualité à toute la population cible en VIH/SSR ; Ø Harmonisation des politiques de santé Publique en VIH/SSR ; Ø Intégration des plans de santé publique en VIH/SSR ; Ø Harmonisation des Programmes de santé Publique en VIH/SSR ; Ø Synchronisation des actions de santé Publique en VIH/SSR. Législatif Ø Application des conventions internationales signées ou ratifiées par les pays ; Ø Formulation des lois au niveau national/Régional. Opérationnel Intégration des services SSR à ceux du VIH-sida Ø développement des services complets de sexualité à moindre risque pour les jeunes femmes et hommes, personnes vivant avec le VIH-sida(PVVIH) et les autres groupes vulnérables (SW, migrant, pêcheurs…) ; Ø Dépistage et traitement des IST et conseils en PF dans les services de prévention de la transmission mère-enfant (PTME), l’IEC dans les activités de SSR et VIH-sida sur les sites des soins, traitement et la pair éducation. Sur la base des possibilités d’intégration des services de lutte contre le VIH-sida et la SSR, le PSR-sida – II, propose ici, des axes pour renforcer le lien, voire l’intégration VIH-sida et la SSR. RAPPORT DE FORMATION COURTE DUREE SUR LE LIEN ENTRE LE VIH-SIDA ET LA SANTE DE REPRODUCTION: NOUVELLES EVIDENCES ET STRATEGIES I. Introduction : Contexte : Le lien entre la santé de reproduction et le VIH-sida n’est pas à démontrer, l’ONUSIDA le stipule déjà clairement parmi les 12 actions essentielles pour la prévention du VIH-sida. Dore et déjà nous connaissons que l’apparition de cette dernière entité est plus récente et que la santé de reproduction y compris les IST sont aussi vieux que le monde. La pandémie du VIH-sida a été réellement ressentie que vers le début des années 1980 par la découverte du virus HTLV1 dans les laboratoires Pasteur en France par l’équipe du Professeur Montagnier, elle constitue une maladie émergente. La lutte contre le VIH-sida a fait l’objet des générations de programmes isolés et verticaux de lutte dans presque tous les pays avec l’aide du Programme Global de lutte contre le VIH-sida de l’OMS (GPA, Global Programme on AIDS) qui a fait son chemin de 1986 à 1996 et a du laissé la place au programme multisectoriel des Nations Unies dénommé Joint United Nations Program agains AIDS(UNAIDS) et qui depuis sa mise en place prône une verticalisation de la lutte contre le VIH-sida en tant que fléau à part. Tous les pays ont adopté de mettre en place des Comité Nationaux de Lutte contre le VIH-sida(CNLS), non par conviction, mais par l’envi de gagner des fonds extérieurs. Cette structure se voulant multisectorielle et gérée de manière autonome avec des mécanismes régulateurs (Réunion statutaires, CCM, LFA..) et directement sous l’auspice des plus hautes Instances de prise de décision du pays (Présidence et Primature). Cette structure prônée autonome par l’ONUSIDA s’est structurée au niveau des pays en Comité National, Comités Provinciaux, Comités Locaux. Ce démembrement fait des CNLS un autre système de gestion du VIH-sida parallèle au système de santé existant, cette verticalité du programme s‘est montrée de plus en plus comme insuffisante et superflue par le simple fait que sa portée est limitée si le système de santé n’est pas véritablement pris en compte comme un levier incontournable de la lutte contre le VIH-sida, la structure du CNLS seule s’essoufflera, incontestablement avec le temps. Ce constat est déjà ressenti dès lors, par le Directeur des opérations du Secrétariat Exécutif de l’ONUSIDA de l’époque et actuel Secrétaire Exécutif, Mr Michel Sidibé, qui a, lors de la ‘’concertation africaine sur l’accès universel à la prévention et aux soins des personnes vivant avec le VIH-sida’’, tenue à Brazzaville en mars 2006, ce dernier aurait déclaré audit sommet des Chefs d’Etat que la lutte contre le VIH tournait au fiasco, ainsi constate-t-il que l’année en question, le monde bas son record de nouvelles infections avec plus de 3 Millions de nouvelles infections du SIDA[25] dont 70% est porté par l’Afrique subsaharienne seule et il s’exprimait en ces termes : ‘’la lutte contre le sida en Afrique n’a pas produit parcequ’on continue d’avoir plus de 3 Millions de nouvelles infections par an, plus de 2 Millions de décès et 14 Millions d’orphelins, conclut-il.‘’ Durant la même année, les propos tenus par le Secrétaire Exécutif de l’ONUSIDA de l’époque, Peter Piot, étaient comme pour rattraper les affirmations ci-dessus de son Directeur des opérations, a en effet donner les affirmations suivantes : ‘’l’enjeu est décisif, nous savons ce qu’il faut faire pour stopper le sida. Ce qu’il nous faut désormais, c’est la volonté de faire’’, il se réjouit ainsi en juin 2006, de la ‘’stabilité du sida en Afrique’’ [25]. Des millions des jeunes deviennent chaque année sexuellement actifs, aussi 60% des personnes vivant avec le VIH sont des femmes en âge de procréer et la ½ des nouvelles infections se recrute dans les populations jeunes de 15 à 24 ans, parmi ceux-ci, ¾ sont des filles donc des futures mères. Des données relevant des enregistrements révèlent ce qui suit en Thaïlande: ‘’ seulement 5% des nouvelles infections se recrutent parmi les femmes vivant en couple(cohating partnership) à travers la transmission hétérosexuelle en 1991, en revanche, cette situation en 2001 était de 50% de nouvelles infections chez les mêmes groupes des femmes’’[26] ceci montre la dynamique tendant à la menace de l’amplification chez les jeunes infectés qui arrivent à l’âge adulte. Il est il est bien documenté, par ailleurs que 50% de personnes infectées l’ont été au cours de leurs 15 à 24 ans. En résumé, les personnes infectées se trouvent parmi les femmes et les filles et qui sont aussi les cibles de prédilection de la Santé Sexuelle et de Reproduction. Sur un fond de pauvreté, des Us et coutumes défavorables à l’endroit des filles et des femmes, les rendant extrêmement vulnérables et soumis à une fécondité de prés de 6 enfants par femmes (sachant qu’1/16 grossesse est fatale), la femme africaine se trouve, ainsi dans une tourmente indescriptible de la santé sexuelle et génésique très défavorable pour son épanouissement. Justification de l’intégration VIH/SIDA et Santé de Reproduction : Face aux 6 grands défis(le réchauffement planétaire, le changement du fond marin, la crise économique, la guerre nucléaire, la crise alimentaire…etc), qui menacent l’existence de l’humanité, il ressort que la croissance démographique constitue un des six (6) facteurs et occupe une place prépondérante dans l’avenir de l’humanité. Dans le contexte des changements de paradigme da la lutte contre le VIH-sida et compte tenu de l’introduction de la santé de reproduction(SR) dans les prochaines activités de lutte contre le VIH-sida en tant que thème transversal pour le Programme sous régional VIH-sida à travers les différents projets en cours et principalement le Projet Prévention VIH-sida en Afrique Centrale (PPSAC) et d’autres projets régionaux en cours d’instruction. Aussi en phase avec les stratégies de santé de l’Union Africaine qui prône l’intégration VIH et SRHR. C’est dans cet optique que l’OCEAC a désigné le Chef de Programme Sous Régional VIH-sida(PSR-sida) pour prendre part à une formation de courte durée qui s’est tenue du 22 février au 05 mars 2010 en Allemagne, à l’Université de Heidelberg - département de santé publique. La formation a porté sur les nouvelles stratégies et évidences en matière des services de Santé de Reproduction et VIH-sida, notamment, l’épidémie du sida de la femme a fait l’objet d’une importance particulière tant pour les mesures préventives que de prise en charge et de l’impact(en nombre d’orphelins par exemple). La transmission du virus de la mère à l’enfant dont l’importance a été constatée en 1992 n’a pas fait l’objet d’obsession des acteurs de la lutte contre cette voie de transmission que seulement en 1998. Aussi, un peu plus tôt, l’intégration du sida aux programmes des IST a mis très longtemps pour que cette réalité soit encrée dans la lutte contre le VIH-sida en intégration avec la traque des IST. L’on se demande aujourd’hui combien sont les acteurs de la communauté internationale, qui invitent les pays à prioriser et financer le diagnostic et le traitement précoce des IST ?[25] L’analogie vaut-elle pour la Tuberculose, dont la recrudescence est stimulée par l’apparition du sida ? Dans cette même perspective d’intégration, allons nous toujours compartimenter les mêmes services ciblant la femme et créer une situation d’amenuisement des ressources humaines et autres moyens pouvant être rentables en les intégrants au lieu de compartimenter ? Déjà au début des années 90, en Côte d’Ivoire, les autorités sanitaires de ce pays intègrent les programmes de lutte contre les IST, la Tuberculose et le sida et procèdent à la décentralisation du dépistage-conseil anonyme et gratuit. Dès 1993, elles discutent de la transmission du VIH de la mère à l’enfant et en 1995 une stratégie visant la lutte contre la TME a été mise en place dans ce pays et qui inspirera l’OMS [25]. Le plan de Maputo, visant l’intégration de la lutte contre le VIH-sida à la santé de reproduction recommande aux organisations CER d’apporter un soutien avéré et continu aux pays membres en termes de : plaidoyer, de mobilisation de ressources, de coordination et de renforcement des capacités visant à catalyser les efforts de ces derniers. La stratégie Africaine de réduction de la mortalité maternelle – néonatale, intégrée au VIH-sida de l’UA, a pris comme stratégies phares, celles suivantes : i) Intégrer les programmes et services VIH et SDSR; ii) planification familiale comme volet essentiel pour l’atteinte des OMD ; iii) Santé sexuelle et génésique des jeunes ; iv) Lutter contre l’avortement à risque ; v) Services de qualité à des coûts abordables en SMI; vi) Coopération Sud-Sud ciblant les OMD et la CIPD(conférence ministérielle 23/10/09). C’est dans ce contexte que l’Organisation de Coordination pour la lutte contre les Endémies en Afrique Centrale (OCEAC) a initié cette formation pour aller vers le renforcement des capacités de son personnel par des séances de formation en vue de les réadapter aux changements qui s’imposent en matière d’évidences et stratégies innovantes. L’OCEAC et la KFW ont introduit depuis 2007, dans le cadre du Projet Prévention VIH-sida en Afrique Centrale, le lien entre la lutte contre le VIH et la Santé de Reproduction, surtout pour le volet prévention au VIH à travers la promotion des services et produits en collaboration avec le tissu associatif existant dans les pays de la CEMAC. Historique : - La Déclaration Universelle des Droits de l’Homme du 10 décembre 1948 ; - les textes coloniaux qui culpabilisent toutes formes de commerce de sexe ; - la Convention sur l’élimination de toutes les formes de discrimination à l’égard des femmes (CEDEF) adoptée en 1969 ; - la Charte Africaine des Droits de l’Homme et des peuples adoptés en 1981 ; - la Convention contre le torture et autres peines ou traitements cruels, inhumains ou dégradants adoptées en 1984 ; - la Convention relative aux droits de l’enfant ; - la Conférence internationale sur la population et développement (CPID) au Caire en 1994 ; - la charte internationale de droit de l’Homme ; - la 4ème conférence mondiale sur la femme à Pékin en 1995 ; - le Pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturels adoptés en 1996 ; - la Déclaration d’Abuja sur le VIH en 2000 ; - la Déclaration de l’Assemblée Générale des Nations Unies sur le VIH en 2001 ; - Protocole à la charte africaine des droits de l’homme et des peuples relatif aux droits de la femme en Afrique (2005) ; Autant des textes juridiques, à portée internationale pour lesquels, la plus part des pays de la CEMAC auraient effectivement signés ou ratifiés les documents à un moment donné. Ces textes constituent le fondement de l’égalité entre les êtres humains et condamnent fermement toutes les formes de maltraitance d’une personne sur une autre et surtout d’user de sa suprématie disproportionnée sur une autre ou d’un groupe sur un autre et tout autre abus. Définition des concepts clés : Santé de Reproduction : Selon la définition de la CIPD en 1994, ‘’c’est le droit basique des couples et individus de décider librement et en toute responsabilité le nombre, l’espacement et quand la naissance des enfants et d’avoir accès à l’information de ce qu’il fallait faire en matière de procréation, et le droit d’accès à un standard supérieur des services en matière de santé sexuelle et de reproduction…’’(voir encadré ci-dessous)[2] Selon l’OMS, la santé de reproduction est définie comme ‘’non seulement l’absence de maladie, de dysfonctionnement ou d’infirmité qui font qu’une personne est sexuellement en bonne santé, mais il s’agit d’un état physique, émotionnel, mental et de bien être social en relation avec la sexualité.’’[36] Combinaison des deux définitions : Le programme d’action de la CIPD met ensemble les définitions et la formule comme suit : Par santé en matière de reproduction, on entend le bien-être général, tant physique que mental et social, de la personne humaine, pour tout ce qui concerne l’appareil génital, ses fonctions et son fonctionnement et non seulement l’absence de maladies ou d’infirmités. Cela suppose donc qu’une personne peut mener une vie sexuellement satisfaisante en toute sécurité, qu’elle est capable de procréer et libre de le faire aussi souvent ou aussi peu souvent qu’elle le désire. Cette dernière condition implique qu’hommes et femmes ont le droit d’être informés et d’utiliser la méthode de planification familiale de leur choix, ainsi que d’autres méthodes de leur choix de régulation des naissances qui ne soient pas contraire à la loi, méthodes qui doivent être sûres, efficaces, abordables et acceptables, ainsi que le droit d’accéder à des services de santé qui permettent aux femmes de mener à bien grossesse et accouchement et donnent aux couples toutes les chances d’avoir un enfant en bonne santé. Droits sexuels : Les droits sexuels embrassent l’ensemble des Droits de l’Homme dont les documents sont reconnus dans les lois aux niveaux national et international. Ceux-ci inclus les droits de toutes les personnes sans contrainte, ni coercition, ni discrimination et violence (voir Page 24, Domaine du Droit en matière de sexualité). Cela suppose donc qu’une personne peut mener une vie sexuelle satisfaisante en toute sécurité, qu’elle est capable de procréer et libre de le faire aussi souvent ou aussi peu souvent qu’elle le désire. Intégration VIH et SR[37] : La définition de l’intégration VIH/SR est comme : dans beaucoup de type de planification des services de Planification Familiale/santé de reproduction ou des programmes opérationnels peuvent joindre ensemble pour améliorer les résultats de leurs interventions respectives. Lien VIH et SR[37] : Le lien entre le VIH/SR intéresse les niveaux politique, programmatique, service et plaidoyer pour une synergie entre la SSR/PF et le VIH/sida. Les controverses des avantages et désavantages d’un lien /intégration VIH/sida et SR/PF : Avantages : • Cible femme, est au centre de la SR et du VIH; • Promotion des services VIH et SSR; • Augmente le rendement des services; • Meilleurs services de SR au P+; • Réduit la S&D des P+; • Promotion la couverture des personnes vulnérable comme les SW…; • Double protections contre des IST et des grossesses non désirées; • Promotion la qualité des soins; • Renforce l’efficacité et l’efficience des programmes; • Meilleur utilisation des rares ressources. Désavantages : • Pour les pays où l’épidémie est concentré et ne touche qu’une des populations et localisée, facile d’accès aux programmes de prévention et prise en charge(dans ces pays les clients de la SR ne sont pas les plus en besoin des services VIH/SIDA) ; • Le lien entre les services appelle souvent à la notion d’orientation ‘’référence’’ qui comporte souvent des coûts supplémentaires, des déplacements, des contacts divers et d’autres complications dans des circuits labyrinthiques que les utilisateurs ont souvent tendance à les évités. Ils se créent ainsi plusieurs et surtout pour les femmes (financières, transport, occupations ménagères, peur de discrimination ; • Si la décentralisation créé une compétitivité entre les différents pourvoyeurs des services et priorités ; • Lorsque le lien/intégration du VIH/SIDA et la SR/PF montre ensemble une tendance à l’affaiblissement de l’un sur l’autre au lieu d’un avantage pour les deux concomitamment. II. But visé à travers cette formation : Prendre en compte l’intégration des nouvelles stratégies et évidences sur le lien entre la santé de reproduction dans le cadre de l’organisation de la lutte contre le VIH-sida dans la sous Région CEMAC. D’où l’intérêt pour redéfinir une stratégie régionale intégrative de lutte contre le VIH-sida prenant en compte des éléments de la SR qui doit répondre aux impératifs suivants : - servir de cadre d’intervention ; - permettre d’harmoniser les actions à caractère régional et le choix des différents intervenants ; - intégrer les nouvelles orientations et stratégies recommandées et officiellement adoptés par deux(2) ou plus des pays membres de la CEMAC à la fois lors des assises internationales et légiférées par les instances juridiques et législatives(exemple : les législations sur l’interruption provoquée des grossesses…). III. Objectifs : Prendre connaissance des nouvelles stratégies et évidences en lien entre le VIH-sida et la Santé de Reproduction dans le monde ; Echange d’expérience entre différents participants sur l’épidémie du VIH en liaison avec la santé de reproduction sous d’autres cieux ; Proposer des esquisses d’intégration des programmes VIH et Santé de Reproduction en vue de l’élaboration du plan stratégique 2011 – 2015 du Programme Intégré Sous Régional VIH-sida/IST/SR. IV. Méthodologie et issue de la formation : Il s’agit d’un cours modulaire d’une douzaine de modules qui composent une partie du contenu de la formation pour l’obtention d’un Master en Santé Publique. Le Module qui a fait l’objet de ce rapport est le 3ème enseigné à une classe de 16 étudiants. En plus des étudiants en ‘’Master’’ concernés, ont aussi pris part, 3 participants intéressés par ce cours de durée de 90 heures au total, il s’agit d’une stagiaire venant de la Finlande, d’un participant venant de l’UNFPA d’Ethiopie et le participant venant de l’OCEAC-Cameroun. Le corps de la formation se reparti en des cours théoriques avec projection ‘’power point’’ et distribution des ‘’handouts[3]’’, des documents de lecture individuelle, des travaux de groupe et discussion en plénière…etc. la fin de formation est sanctionné par la présentation individuelle d’un essai de deux pages maximum et des exercices de classes notées pour constituer le niveau atteint par les étudiants. Les étudiants boursiers du ‘’TropEd[4] ’’ pour l’acquisition du Master en santé publique, sont évalués et leurs notes d’évaluation sont pris en compte au terme de leur formation diplômant. Par contre pour chacun des 3 participants ‘’non TropEd’’, un certificat de participation a été délivré au terme dudit module. Le cours a été assuré par huit(8) facilitateurs issus de l’Institut de Santé Publique de l’Université de Heidelberg et des consultants indépendants (en annexes : liste des étudiants, des participants et des enseignants du module). Le présent rapport se décline en trois grands ensembles : i)la problématique de la santé de reproduction et son intégration au programme de lutte contre VIH-sida ; ii)les cibles et iii)les Domaines concernés. V. Déroulement : 5. 1. Problématique de la santé de reproduction(SR) : × Déterminants socioculturels de la SR Les déterminants suivants ont été relevés, entre autres, les coutumes, les US et traditions, les religions, l’inégalité entre homme et femme, le niveau d’instruction des femmes…etc, sont à la base du comportement en défaveur de la femme et qui met la femme en état de soumission permanente du simple fait de cet état physiologique qui est le sien et naturellement jugé faible. Tout ceci abouti à des pratiques dégradant du statut de la femme que l’on peut citer ici quelques unes : La stigmatisation, la non consultation dans la prise de décision lors des mariages précoces, les mariages consanguins, le lévirat/sororat (sources de contamination par les IST/VIH), la polygamie/polyandrie, les mutilations sexuelles, tabous alimentaires… ; × Déterminants économiques : Le faible poids économique des pays en développement, à peine 1% de l’économie mondiale. Faible dépense en santé des pays en développement, qui tourne autour de 30 US$/hbt(pour les USA la dépense en santé est > 3000 US$/hbt). Une pauvreté alarmante des ménages, avec un indice de pauvreté qui indique que la moitié des populations des pays en développement vit avec en deçà de 2 US$/Hbt/jour. L’engagement pris lors du sommet de UNGASS en 2001 par les pays en développement pour l’augmentation à 15% la part du budget national alloué au secteur de la santé est encore à la traine dans beaucoup des pays concernés. × Déterminants épidémiologiques : La morbidité et mortalités maternelles et néonatales dans les pays en développement sont les plus alarmantes. La mortalité maternelle est estimée à plus de 1000 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes, et autrement dit, chaque jour, environ 1000 femmes décèdent en voulant donner naissance, 570 d’entre elles se trouvent en Afrique, contre 300 en Asie du Sud et seulement 5 dans les pays industrialisés. Quant à la mortalité infantile qui voisine 200 décès pour 1000 naissances vivantes. 500 000 nouveaux nés dans le monde naissent contaminés par des mères elles même séropositives (plus de 70% des cas sont en Afrique subsaharienne). 5.2. Groupes cibles de la SR : 5.2.1 Les femmes, Elles constituent plus de 50% de la population (sauf en Chine qui est plus bas) dans le monde et généralement avec un statut socioéconomique relativement bas dans les pays en développement. Un fort taux d’analphabétisme est observé chez les femmes dans les pays en développement, ainsi, elles ont d’énormes difficultés d’accès au savoir, aux opportunités économiques et politiques (cercle de prise de décisions). La grande proportion des pauvres dans les pays en développement se recrutent surtout parmi les femmes et les populations rurales. Dans certains pays en développement, environ 1% seulement des femmes occupent des emplois techniques ou d’encadrement. Elles n’ont qu’une faible implication dans les instances de prise de décision. Aux seins des ménages, elles ne participent que très peu au processus d’allocation et d’utilisation des ressources. Ainsi les femmes semblent marginalisées et leur droits les plus élémentaires sont violés et ce en partie à cause de l’ignorance, de la méconnaissance de leurs droits et des pesanteurs socioculturelles. Ainsi leur accès aux services de santé en général et aux services de santé de reproduction en particulier est soumis à la décision de leurs maris ou de leurs membres de familles masculins. Certains textes de lois stipulent clairement que la femme pour accéder aux moyens de contraception moderne doit être accompagnée de l’époux consentant ou l’autorisation de celui-ci est formellement obtenue. Ceci est contraire aux recommandations du programme d’action de la CIPD (Caire, 1994) et de celle de la 4ème conférence sur les femmes à Beijing en 1995 que beaucoup des pays en développement ont pris part et adopter les contenus. Malgré les bonnes dispositions prises dans ces différents textes internationaux ; le statut de la femme rural est très désastreux, les femmes continuent à subir des lourdes charges de travail et font face à la sous alimentation et à une fécondité non maîtrisée et nombreuse. La pauvreté, l’ignorance, le faible statut socioéconomique et l’insuffisance de couverture sanitaire exposent beaucoup de femmes aux seules pratiques des accoucheuses traditionnelles qui sont pour la plupart non formées et non supervisées ; les femmes sont aussi exposées aux risques des pratiques traditionnelles néfastes telles que les mutilations génitales, les mariages précoces, la multiparité, les tabous alimentaires et autres vices à l’égard des personnes de sexe féminin. Le niveau d’instruction des femmes détermine leur vulnérabilité, les femmes non instruites et les femmes rurales sont les plus nombreuses à être ainsi privées d’informations dans les pays en développement. De ce fait, elles n’ont pas accès aux médias et n’ont pas d’information sur la contraception, le VIH-sida, bref, elles sont privées d’informations pour elles mêmes et pour leurs progénitures. Avec un taux plus élevé de prévalence du VIH-sida parmi les femmes, un taux de mortalité qui voisine les 1000 pour 100 000 naissances vivantes dans les pays en développement, une fécondité très élevée qui voisine 6 parités par femme et avec des espaces inter génésiques anormalement rapprochées. Les grosses précoces, les faibles niveaux de couverture en soins obstétricaux d’urgences, la pauvreté et la sous alimentation constituent des facteurs potentiellement forts de morbidité et de mortalité maternelle et infantile. 5.2.2 Les nouveaux nés, Dans la plupart des pays en développement, l’on notifie la mortalité néonatale sur une proportion de 2/3 de naissance parmi tous les nouveaux nés dans la 1ère semaine qui suit la naissance. Bon nombre d’entre eux sont dus à des causes périnatales. Dans les pays en développement, les causes des décès néonataux sont les suivantes : Asphyxie à la naissance, traumatisme à la naissance, tétanos néonatal, infection bactérienne, pneumonies, diarrhée...etc. les infections néonatales surviennent souvent lors de l’accouchement. Les accouchements de mères non vaccinées, ni suivi lors des consultations prénatales, les accouchements à domicile dans des mauvaises conditions d’hygiène et sans l’assistance de sage femme sont à l’origine des infections souvent mortelles pour la mère et le bébé. Plus 430 000 nouveaux nés sont infectés chaque années par des mères elles même séropositives[5] qui échappent aux services de TME. 5.2.3 Les adolescents (10 à 19 ans), Dans les pays en développement, ils représentent environ 57% des populations de la tranche de moins de 20 ans. Les jeunes (10-24 ans incluant les adolescents) constituent le 1/3 de la population générale dans les pays dits en voie de développement, ils constituent une cible prioritaire pour du fait des changements corporelles et mentaux qui s’opèrent en eux. A ce stade, cette tranche d’âge s’offre à des aventures sexuelles mal conduites et s’expose à tous les méfaits liés à la sexualité mal comprise. Les facteurs comme le faible taux de scolarisation, le contexte socioculturel difficile, la perte des valeurs morales, exposent les adolescents à toutes sortes de problème : le chômage, l’alcoolisme, la drogue, la sexualité précoce et non protégée, les grossesses non désirées, avortements clandestins et les IST/VIH-sida. Dans la plupart des pays en développement, plus d’1/5 des adolescents sont sexuellement actifs avant l’âge de 15 ans. L’éducation sexuelle n’est pas prise en compte dans les écoles du fait de la forte influence de tabous et des us et coutumes qui enfreignent de parler sur le sexe aux enfants et adolescents. Donc les jeunes scolarisés ou non n’ont pas l’accès à des sources sûres d’information et sont abandonnés à eux-mêmes par les adultes (parents, enseignants et autres..). Quelques initiatives de création et d’animation des ‘’maisons des jeunes’’, ‘’centres culturels’’ et autres lieux dédiés aux jeunes peuvent servir de cadre d’échange entre jeunes et adultes éducateurs. Au sein de ces lieux dédiés aux jeunes qui en ont en leurs seins, des centres de prise en charge, de dépistage et conseils en matière de santé de reproduction des jeunes offre un paquet consistant des services aux jeunes. Figure 1: Pourcentage d’adolescents 15 -19 ans ayant contracté une grossesse dans les pays sélectionnés [31]. Ce tableau montre la forte chance de la survenue de grossesse chez les 15-19ans dans certains pays d’Afrique que ceux d’autres dans le reste du monde. Tableau : Pourcentage d’adolescents d’âge entre 15 et 19 ans ayant une expérience de conception dans quelques pays membres de la CEMAC[31] En gros, prés de 30% des adolescents 15 à 19 ont une expérience de conception durant leur âge de 15 à 19 ans dans certains pays de la CEMAC, ce qui n’éloigne pas tellement des cas de la Mozambique et du Mali qui dépassent les 40%. Tableau : Connaissance et usage de contraceptifs modernes chez les 15 à 19 ans des pays de la CEMAC [31] Le tableau donne l’état de connaissance et l’usage des méthodes contraceptives modernes chez les 15 à 19 ans de quelques pays de la zone CEMAC. Il ressort de ce tableau, sur un ensemble de 36 pays départ le monde concerné par l’étude, c’est au Tchad qu’il y’a le plus bas taux de connaissance des 15 – 19 sur les méthodes contraceptives modernes [31]. Quelques évidences : La figure ci-dessus présente quelques pays parmi lesquels, ceux de l’Afrique subsaharienne qui enregistre le plus fort taux d’expérience d’adolescent connaissant des grossesses pendant leur âge entre 15 et 19 ans. Dans le monde, 5 Millions sur 20 Millions d’avortements clandestins annuellement recensés se déroulent chez les 15 à 19. Elles constituent aussi le ¼ de prêt de 70 000 femmes qui meurent de suite d’avortement clandestin chaque année. Et c’est souvent dans les milieux urbains qu’il se déroule des avortements à risque et aussi, souvent chez des adolescentes non mariées. Les adolescentes tentent de retarder la demande d’avortement et souvent choisissent des moyens non médicaux et qui compliqueraient à terme les avortements. La tentative d’avortement individuelle est souvent choisie par les adolescentes. L’OMS estime que dans la plupart des pays africains où plus de 70% de toutes les femmes qui reçoivent un traitement suite à des complications liées à l’avortement sont recensé. L’on constate que les victimes sont les moins de 20 ans qui paient le lourd tribut. Dans les pays industrialisés, la demande d’avortement par les 15 à 19 ans est la plus élevée, aux Etats-Unis, ce taux atteint 24 pour 1000 adolescentes âgées entre 15 – 19 ans 5.2.4 Hommes, Les hommes départ leur position-clé comme décideurs religieux et traditionnels, éducateurs et chefs de famille…etc, constituent un maillon important de la transmission des infections sexuellement transmissible et aussi, ils souffrent eux même des inconvénients sexuels tels que : - les éjaculations nocturnes ; - les éjaculations précoces ; - anxiété liée à la masturbation ; - l’impuissance ; - les infections urinaires ; - les prurits génitaux ; - le Gonorrhée ; - la transmission du papillomavirus ; - le VIH ; - les dysuries ; - les ulcères génitaux ; - le cancer du prostate. Beaucoup des affections sont transmises à la femme à travers les rapports sexuels et l’homme constitue un vecteur de transmission entre ses différents partenaires. Les besoins en santé de reproduction de l’homme sont aussi importants que ceux octroyés à la femme. Les violences domiciliaires : sont des aspects fréquents dans les ménages et qui mettent à mal la vie conjugale et familiale et constituent des véritables atteintes au droit humain et souvent se sont les femmes et les enfants qui sont violentés aux profits de l’homme. Donc l’abus de pouvoir de l’homme sur la femme et les enfants est monnaie courante et décrié et condamné par les dispositions des textes internationaux qui régissent les droits fondamentaux de l’Homme. Quelques évidences : Une revue de plus de 50 publications à base communautaire dans prés de 35 pays rapporte que entre 10% et 52% des femmes dans le monde entier ont subit au cours de leur vie au moins un fois à des violences physiques de la part d’un partenaire sexuel. Aussi, 10% à 30% disent avoir subit une violence sexuelle de leur partenaire intime au cours de leur vie [13] une étude mené dans 15 pays de tous les continent, l’ont rapporte que les femmes âgées de plus de 15 ans se disent abusées par leur partenaire à plus de 60%, sauf sur un seul site de l’étude. Et 4% à 54% des femmes rapportent une violence physique ou sexuelle, ou les deux à la fois par un partenaire dans les 12 derniers mois. [13] en Tanzanie, en Afrique du Sud et en Nouvelle Zélande, il a été rapporté respectivement que 28%, 40% et 7% de la 1ère acte sexuel chez les femmes sont issus par la force [14]. L’abus sexuel sur mineur est de 7 à 36% chez les filles et de 3 à 29% chez les garçons, beaucoup d’autres études montrent que le ratio garçon/filles est de 1,5 à 3 fois plus élevé chez les filles que les garçons [14]. 5.2.5 Les personnes âgées (>60 ans), elles constituent prés de 5% de la population dans les pays en développement et leur problème spécifique de santé sexuelle se concentre sur des désordres hormonaux dus à la transition vers la ménopause chez les femmes et les problèmes des cancers du col utérin, du sein et les problèmes du prostate, des voies génito-urinaires et le cancers de prostate chez l’homme, aussi, de la frigidité et de l’impuissance sexuelle à cet âge pour les 2 sexes et ainsi, tous ceux-ci, constituent parfois des anxiétés permanentes chez les personnes âgées. C’est à cette tranche d’âge que se recrute la plupart des affections cancéreuses et autres comme la prostate qui handicapent le bien être de cette cible. Cette cible est d’autant plus importante qu’il est mis en évidence que l’espérance de vie de moins de 45 ans dans un pays traduit l’amoindrissement des chances à accéder pour un pays à la maîtrise du développement durable. L’espérance de vie dans la sous région se limite entre 43 et 54 ans pour les pays de la CEMAC. VI. Les Composantes de la Santé Sexuelle et de Reproduction (Sexuel and Reproductive Health, SRH) : Les composantes qui ont été évoquées lors de cette formation rapide (90 heures) sont les suivantes : 1)Les fondements de la santé de reproduction et les droits(selon la CIPD, Conférence de Pékin), 2)morbidité et mortalité maternelle, 3)Sexualité, 4)le cancer du col utérin, 5)le cancer du sein, 6)autofinancement des services de SR (Système VOUCHER), 7)les aspects politiques et économiques du VIH-sida : sex worker, 8)avortement, 9)planning familial, 10)PTME, 11)la thérapie antirétrovirale pour les femmes, 12)la santé sexuelle des hommes, 13)VIH et circoncision, 14)violence basée sur le genre. C’est justement cet ensemble de thématique qui sera décrit dans la suite de ce rapport de formation. 6.1. Composantes de la Santé de reproduction : Les conventions régissant la santé de reproduction : En introduction du module, il a été donné de relever les fondements et l’historique du développement de la santé de reproduction dans les instances internationales, puis l’adoption et la mise en œuvre de ces textes internationaux dans la plupart des pays membres des Nations Unies. Les lois internationales prennent leur sources sur les droits fondamentaux, tels que : 1)la charte de droit de l’homme, 2)la Charte Africaine de droit de l’homme, 3)convention sur l’élimination de toutes les formes de discrimination à l’égard des femmes, 4)convention sur la torture et autres peines ou traitements cruels, inhumains ou dégradants, 5)engagement pour les Objectifs de développement du millénaire de 1990 à 2015, 6)la CPID et 7)la Conférence de Beijing sur la femme, 8) Convention relative aux droits des enfants..etc ; constituent le fondement juridique de protection des droits fondamentaux de l’homme et particulièrement des droits de la femme en tant que cible prioritaire concernant la santé sexuelle et de reproduction et surtout son autonomie et la gestion de sa sexualité et de son choix de procréer quand et combien elle en veut sans être contrainte par son partenaire ou les hommes en général. Ces textes et différentes conventions et surtout les engagements pris par la quasi-totalité des pays en développement à la conférence du Caire et celle de Beijing octroient une place privilégiée à la femme dans le contrôle et sa volonté concernant son rôle dans la procréation. Les domaines qui intéressent la cible femme : III. Santé Maternelle et néonatale 3.1.1 Santé Maternelle et néonatale 3.1.1.1. La Morbidité et mortalité maternelles (maternité sans risque) : La santé sexuelle et de reproduction par définition signifie (selon l’OMS) : ‘’l’état de total bien être physique, mental et social de la personne humaine pour tout ce qui concerne l’appareil génital, ses fonctions et son fonctionnement et ne consiste pas seulement en l’absence de maladies ou infirmités’’. ‘’Et la mortalité maternelle est définie comme le décès d’une femme au cours d’une grossesse et 42 jours de fin de gestation et durant toute la gestation suite de n’importe qu’elle cause directe ou aggravée par la grossesse ou les manipulations de la grossesse en dehors des causes liées aux accidents’’ Découlant de cette définition, la morbidité et la mortalité maternelle constituent un élément d’un ensemble de la SSR. En Afrique subsaharienne, le taux de mortalité maternelle reste le plus élevé, environ 1000 décès pour 100 000 naissances vivantes. Il s’agit surtout de la prévention et de la prise en charge précoce de la santé maternelle et infantile qui est un service visant la réduction de la mortalité maternelle et infantile. Pour ce faire, les pathologies liées à la procréation sont recherchées et prises en charge précocement pour une maternité sans risque et une réduction de la mortalité périnatale et néonatale. Nonobstant, ces services ne sont pas disponibles pour beaucoup des communautés vivant dans les pays en développement. Chaque année près de 500 000 décès maternels sont enregistrés. Pour illustrer et documenter la mortalité maternelle, un film déroulé en Ethiopie et un autre au Tchad ont été projetés, les deux documentaires parlent sur la faiblesse des systèmes de santé dont les moyens d’accès aux services de suivi et de référence des grossesses et accouchement sont défaillants et par défaut de ces services le décès maternel survient. Tableau : Le risque de décès lié à la grossesse et à l’accouchement dans les pays[32] Ce tableau montre la fréquence de survenu d’un décès pour une femme suite de couche dans les pays développés et en développement, l’Afrique subsaharienne en paie le plus lourd tribut (1 femme a une probabilité de mourir à la 16ème grossesse). Evidences : La mortalité est très élevée dans les pays en développement. La prévalence des pathologies liées à la grossesse représente : 0,38 – 8,23%. La mortalité maternelle survient dans les environ du terme de la grossesse et dans les 24 heures qui suivent l’accouchement (>70% des décès maternel). La plupart des décès maternels surviennent dans les hôpitaux. Le risque de mortalité maternelle existe à tout lieu et dans tout pays. Beaucoup de pays comme la Thaïlande, la Malaisie, le Sri Lanka et l’Egypte ont fait reculer de plus 400 décès pour 100 000 NV à moins de 50 décès pour 100 000NV. Stratégies : le succès enregistré dans beaucoup de pays en matière de réduction de la mortalité maternelle est tributaire à la combinaison de plusieurs facteurs : 1) investissement à long terme dans la formation des sages femmes , 2) le renforcement des hôpitaux de référence, 3) la gratuité des soins obstétricaux d’urgence(subvention des soins), 4) la supervision des prestataires sages femmes et 5) l’information pour confirmer le progrès[6] . Le Sri Lanka est parvenu à baisser de 1500 décès pour 100 000 NV à moins de 300 décès pour 100 000NV en l’espace de 25 ans. Aussi, dans le cadre de l’objectif N° 5 du Millénaire pour le Développement (MDG-5, la Thaïlande a fait 18 ans pour parvenir à l’objectif MDG-5 à la réduction de 75%(3/4) de mortalité maternelle. Pour la province de MATLAB au Bengladesh, il a fallu 21 ans pour la réduction de ¾ du même objectif N°5 dans cette province [6]. 3.1.1.2. Les Soins prénatals : Les pathologies et complications survenant lors des accouchements sont recherchées pour amoindrir les risques d’accouchement difficile qui peut être à l’origine des complications, des séquelles pouvant conduire à des douleurs, des infections, d’handicapes et mortalité maternelle. En termes de morbidité, il faut citer : l’hypertension liée à la grossesse (pré-éclampsies, éclampsies), les anémies, le paludisme, la carence en vitamine, la syphilis, les prédispositions d’hémorragies intra/postpartum (Placenta prævia, décollement prématuré, Hématome placentaire..), le VIH-sida et autres. Malheureusement dans les pays en développement la couverture en matière de ces services est très limitée et ne couvre qu’une infime partie de la population. 3.1.1.3. Les accouchements : L’idéal est que tout accouchement se déroule dans des bonnes conditions d’hygiène et de sécurité dans une formation sanitaire ou à domicile avec l’assistance d’un personnel formé et un système de référence adéquat en cas de complication. Si la moitié des nouveaux nés meurent dans la semaine qui suit la naissance dans les pays en développement, c’est par ce qu’il manque des dispositions de base sur l’hygiène et un bon suivi prénatal, périnatal et postnatal. Les accouchements compliqués se soldent souvent d’un long travail de la parturiente et finissent par des complications telles que : les fistules vésico-vaginales, des prolapsus, des hémorragies et même le décès maternel quand l’accès à des centres de prise en charge adéquate s’avère difficile et surtout en zone éloignée (pour illustrer la mortalité suite d’accouchement, un film réalisé en Ethiopie a été projeté). Donc, il s’avère que 5 à 15% des accouchements nécessitent une intervention obstétricale d’urgence, faute de quoi les complications et les décès s’en suivront. La mortalité maternelle et néonatale sont les majeurs problèmes de santé publique et qui concerne beaucoup des pays en développement et à ressources limitées. L’OMS estime que chaque année approximativement 8 Millions de femmes dans le monde, endurent des complications dues aux grossesses et prés d’un ½ million en meurent suite de ces complications. Aussi, près de 9 Millions d’enfants meurent chaque année, parmi lesquels 4 Millions de nouveaux nés au cours de leur 1er mois de vie. En somme, 3,3 Millions de bébés naissent chaque année sans vie [23]. 3.1.1.4. Les consultations postnatales : Les complications liées aux infections du postpartum, les hémorragies, la mortalité néonatale…etc peuvent survenir parfois plusieurs jours après un accouchement sans complication. Mais il n’est pas rare de constater des complications évitables par la consultation postnatale, néanmoins, ce service est presque pas ou très peu utilisé par les concernées dans les pays en développement. Evidences : En se basant sur les évidences en Asie, notamment au Sirilanka, en Thaïlande, en Malaisie, tous ces pays en 25 ans sont parvenus à la diminution de 400 décès maternels environ par an à moins de 50 décès. Ces dernières évidences suggèrent que la réduction à 75% de la mortalité maternelle (OMD5) peut être atteinte dans les 25 ans avenir[6].Ces pays se sont basés surtout sur l’investissement à long termes dans la formation des sages-femmes, leur déploiement dans des structures décentralisées et appropriées. Aussi dans une zone rurale du Bengladesh qui reçoit d’intense intervention en matière de lutte contre les décès maternels, est finalement parvenu à baisser de 600 à 200 décès pour 100000 NV, ceci entre 1976 et 2001. Stratégies : La mortalité survient avec 100 fois plus de chance durant le jour de l’accouchement et 30 fois plus de chance de survenue le jour suivant de l’accouchement par rapport à toute l’année qui suit du postpartum. Ceci montre que la stratégie à adopter serait de donner une forte surveillance dans la période d’intrapartum, immédiatement après l’accouchement et surtout le jour qui suit. 3.1.1.5. les complications obstétricales – les fistules vésicovaginales Parmi les complications obstétricales, appelées aussi les Morbidité Maternelle Chronique (CMM, Chronic Maternal Morbidité), entre autres les prolapsus vaginales, les fistules vasicovaginales représentent les plus fréquentes et les plus indisposantes pour la femme si une réparation rapide n’est pas intervenue rapidement. Ces pathologies maternelles chroniques représentent 10 à 15 cas pour chaque décès maternel qui survient (voir en encadré et par ordre d’importance des pathologies maternelles chroniques). Liste[7] : 1) Prolapsus utérine – prévalence de 2 à 95%, 2) Fistules vésico ou recto vaginale – incidence de 1 à 2/1000 accouchements de part le monde, 3) Infertilité secondaire – prévalence > 25%, 4) Incontinence urinaire – prévalence 2 à 40% , 5) Douleurs lors des rapports sexuels - dyspareunie, 6) le Syndrome de Sheehan du postpartum (nécrose de l’hypophyse), 7 Obstetric palsy(compression prolongé lors de l’accouchement du nerf sciatique provoquant ainsi une paralysie partielle d’un membre inférieur. Evidences : Les causes connues de la survenue des complications dues aux accouchements dystociques en Afrique sont les suivantes : 1) la pauvreté, 2) le mariage précoce, 3) le statut social de la femme, 4) la malnutrition, 4) le développement inadéquate des infrastructures sociales …, des facteurs communs aux pays en développement. Tout ceci rend l’accès difficile aux services obstétricaux d’urgences [27]. On estime à 3 Millions de femmes de part le monde vivant inaperçues avec des fistules vésicovaginales, et que 30 000 à 130 000 nouveaux cas se développent chaque année en Afrique uniquement [27] Chaque année prés de 75 000 femmes développent une fistule obstétricale et approximativement 2 Millions de femmes actuellement vivent avec des fistules obstétricales non traitées. Les experts des Nations Unies pensent que la maladie augmentera de 40% à l’échéance 2050, comme nombre record des jeunes personnes qui sont à leur 1ère grossesse [28]. 3.1.1.6. Bien Etre familial 3.1.1.5.1. Planification familiale Par définition la PF n’est ni la contraception, ni un plan de réduction de l’accroissement de la population mais signifie toutes mesures compréhensives prises par des couples (familles) pour influencer la taille et la composition d’une famille. La PF constitue la clé de voute de la réussite des OMD en général. C'est dire, en réduisant l’accroissement de la population qui ne suit pas l’accroissement économique, cela induit l’amenuisement des ressources dédiées aux services sociaux. L’accès à l’information et au service de planification familiale est l’un des éléments clés de la SR et l’un des cinq(5) composantes de celle-ci retenue par beaucoup de pays en développement après la conférence de Caire (CPID). La planification familiale réduit le nombre de décès par l’espacement des naissances et la prévention des grossesses à risque et celles non désirées souvent à l’origine des avortements clandestins avec des conséquences forcement éprouvantes. L’adoption d’une méthode contraceptive doit être un libre choix des individus et des couples (CPID, 1994). Dans beaucoup des pays en développement, la disponibilité des produits contraceptives et d’information y affairant pour les jeunes fait largement défaut et voir quasi inexistant. Aussi, la législation dans certains de ces pays oblige les personnes (femmes et adolescentes…) désireuses d’un tel service d’être accompagnées par leurs conjoints ou parents. La gamme de produits contraceptifs est souvent limitée aux contraceptifs oraux et le préservatif masculin qui sont distribués dans les formations sanitaires et quelques ONG avec l’appui de l’UNFPA. Quant aux autres formes modernes de contraception, elles sont rares et nécessitent du personnel qualifié pour son administration. La plus part des pays en développement sont plus proche de la position de restriction absolue de l’avortement volontaire et plus enclins à l’espacement des naissances et contre la limitation des naissances, donc plutôt pro natalistes. Par exemple au Bangladesh, il est préconisé l’utilisation des contraceptifs oraux pour les couples après un enfant, puis les contraceptifs injectables après un 2ème enfant et enfin l’utilisation de dispositif intra-utérine(DIU) après un 3ème enfant. L’application stricte de cette disposition a permis au Bangladesh de réduire drastiquement la croissance démographique. Sa prévalence contraceptive moderne atteint aujourd’hui 56% des grossesses non planifiées. Il a été démontré que la PF contribue à tous les 8 OMDs, notamment dans l’extrême pauvreté(en réduisant la taille de la famille), dans l’achèvement du primaire(facilité en réduisant le nombre d’enfants/famille), dans la promotion de l’égalité entre les sexes(la femme décide de la fréquence des grossesses), dans la mortalité infantile(facilité à s’occuper de la santé d’un nombre réduit d’enfants), dans la mortalité maternelle(réduit la multiparité et risque de mortalité maternelle), dans les maladies infectieuses(risque transmission de la mère aux enfants du VIH), dans l’amélioration de l’environnement(la dégradation de l’environnement est réduit par la baisse de la croissance démographique) et le partenariat (relation entre pays riches et pauvres). Les politiques de populations développées par la Chine Populaire et l’Inde consistent à prendre des mesures fermes et drastiques de réduction de la fécondité par des entreprises coercitives et punitives de couples, allant de l’imposition à toute la population de lois comme ‘’un couple, un enfant’’. Les réussites dans la planification consentante notées au Bengladesh et au Zimbabwe son révélateurs, dans ce dernier l’on note des progrès d’une diminution de la fécondité par femme de 6,5 enfants en 1984 à 4,3 enfants/femme en 1994, ceci est la résultante de l’augmentation de la prévalence contraceptive de 14% en 1982 à 43% en 1988, aujourd’hui, le Programme du Zimbabwé a atteint 60,2% de Prévalence Contraceptive(CPR, Contraceptive Prévalence Rate) et le Taux de Fécondité(TFR, Total Fertility Rate) est réduit à 3,9 enfants/femme, ceci en est un exemple de progression réussit de la planification familiale en Afrique. La méthode basée sur les services à base communautaire de distribution de contraceptif a été développée avec des Associations à Base Communautaires(ABC) qui étaient plus dévolues dans la vaccination, a été réellement payante. A part les méthodes traditionnelles et chirurgicales, les ABC utilisent largement : i) la pilule contraceptive, ii) le préservatif, iii) l’anneau diffuseur de progestérone, iv) le DIU, le diaphragme …etc, autant de méthodes auxquelles la majorité de la population adhère. En appliquant cette méthode utilisant les services des ABC, le Bengladesh a atteint la performance de 56% de prévalence contraceptive(les ABC recrutent plus de femmes pour les interventions en planning familial). Certaines politiques cherchent à restreindre l’utilisation de certaines contraceptions par délivrance médecales et cela réduit l’accès à beaucoup de populations. La PF contribue à des degrés différents à tous les objectifs du Millénaire pour le Développement tell que présenté dan la figure ci-après : Figure 3 : Contribution de la PF à l’atteinte des OMD Réduction de l’extrême pauvreté et la faim Finalisation du primaire Egalité du genre Réduire la mortalité maternelle PF Réduire la mortalité infantile Réduire les maladies infectieuses (sida, Paludisme, tuberculose) Sauvegarde de l’environnement Développement du partenariat global Stratégies Stratégies : La réussite du Bengladesh et du Zimbabwe en matière de contraception moderne s’est basée sur les leviers suivants : i) Une forte adhésion politique, ii) Une forte activité à Base Communautaire, iii) une éducation soutenue en direction des femmes, iv) Promotion des programmes de survie de l’enfant et v) Soutien en microcrédit. Il est de règle dans le programme du Bengladesh en matière de planning familial, le choix du contraceptif dépend du nombre d’enfant : × Pour ce qui est d’un(1) enfant déjà né, il est proposé la pilule contraceptive pour permettre un espacement de naissance ; × Pour ce qui est de deux(2) enfants déjà nés, il est proposé la forme injectable pour un retardement important de la prochaine conception ; × Pour ce qui est de trois(3) enfants déjà nés, il est proposé une stérilisation périodique à long cours(DIU) ou définitive (ligature des trompes et/ou vasectomie). Aussi selon l’OMS, la PF est bénéfique en termes de gain sur les aspects éthiques et sanitaires ci-après : × La PF permet la promotion l’équité et le renforcement de la femme et de la famille ; × La PF a le potentiel de réduction de la mortalité maternelle de 32% et 10% de celle infanto-juvénile ; × La PF permet de réduire de 71% des grossesses non désirées, de 53 Millions de grossesse inattendues, prés de 22 Millions des naissances non planifiées, prés de 25 Millions d’avortement… × La PF permet aussi, d’éviter plus de 80% de la transmission sexuelle du VIH en utilisant correctement le préservatif ; × Si toute les femmes utilisent la contraception moderne pour les grossesses inattendues qui coûteraient en prise en charge, résulterait à épargner au monde de quelques $ 230 Millions par an induits par cette prise en charge ; × La croissance maîtrisée de la population contribue à la réduction de la pauvreté et la faim et aide aussi à l’atteinte des objectifs nationaux et internationaux de développement [35]. × L’introduction de la PF depuis ces 40 dernières années a permis la diminution de la fécondité des femmes dans certains pays en développement de 6 à 3 enfants/femme. 3.1.1.5.2. les avortements 1/7 décès maternel survient suite d’un avortement clandestin [34]. L’avortement à la demande de la femme est librement pratiqué dans beaucoup de pays industrialisés et pays émergeants, mais cette pratique n’est pas autorisée, voir pénalisée par la législation de beaucoup de pays en développement et même les Etats Unies, farouchement contre l’avortement volontaire, en revanche, totalement toléré en Chine Populaire et en Inde. Les pays où l’influence de la religion est forte s’y opposent énergiquement. Il a été démontré que la pratique de l’avortement volontaire réduit drastiquement la mortalité maternelle (considérée comme une des 4 causes de mortalité maternelle après les hémorragie-Infection-hypertension). La mortalité liée à l’avortement clandestin concerne 36 000 femmes et filles africaines chaque année, soit 14% des décès maternel [33]. Tous les pays ouverts à l’avortement volontaire sont classés parmi les pays à moindre mortalité maternelle. L’avortement est aussi une partie du Planning Familial, d’autant plus qu’il s’agit d’interrompre une grossesse non désirée ou mal venue mais son application rencontre des divergences idéologiques, culturelles et politiques. Cette divergence suscite des résistances à l’ouverture de l’avortement sans condition si la femme désire se débarrasser d’une grossesse non désirée. Par gradient dénommé ‘’Catégorie’’, les pays sont à degrés différents, ‘’ouverts ou non ouverts’’ à l’avortement volontaire : du plus fermé au plus ouvert, il y’a les catégories suivantes: (i) restriction absolue, sauf en cas de sauver la vie de la mère, (ii) en cas de viol, (iii) au cas où la vie et la santé physique de la mère, (iv) au cas de santé mentale de la mère, (v) au cas de santé mentale de la mère, (vi) aspect socio-économique(grossesse mal venue), (vii) aucune restriction. Les pays de la sous région sont repartis ainsi que suit : Les pays de la sous région qui ont légiféré la catégorie1 sont : la RCA, le Congo et le Gabon ; par contre le Tchad, la Guinée Equatoriale et le Cameroun sont régit par la catégorie3 de restriction de l’avortement volontaire. Figure 2 : Prévalence contraceptive, Restriction de l’avortement et Mortalité Maternelle dans le monde MMR: Mother Mortality Rate ; CPR :Contraceptive Prevalence Rate Cette figure classe les pays par degré de restriction à l’avortement et montre que les pays les plus tolérant à l’avortement sont ceux qui ont moins de mortalité maternelle(le cas de l’Arabie Saoudite qui connait moins de 4 décès maternelle /an et strictement contre l’interruption volontaire de grossesse et la Chine qui est complètement ouvert à l’avortement volontaire enregistre aussi très peu de décès maternelle). Evidences : L’exemple est pris sur la réduction de la mortalité maternelle de 159 décès maternelles sur 100 000 naissances vivantes en Roumanie en1989 et qui s'est vu à 83 décès pour 100 000 NV en 1991 et ceci est réalisé rien qu'après l'adoption de l'abolition de la loi interdisant l’avortement volontaire. La prévalence de l’avortement clandestin dans les pays d’Afrique Subsaharienne oscille entre 20 et 29 pour 1000 femmes âgées de 15 – 44 ans et, la mortalité due à l’avortement clandestin est d’environ en décès 709 pour 100 000 avortements clandestin ; 14% des décès maternels en Afrique par an sont attribués aux seuls actes de tentatives d’avortement clandestin [33] ; 1/3 des avortements clandestins se produit chez les jeunes filles de moins 20 ans ; et issues des catégories défavorisées, moins alphabétisées ou d’un milieu défavorable à la prévention des grossesses non désirées. Chaque année, 19 millions d’avortements clandestins se pratiquent dans le monde. Des complications dues à cette pratique, mènent au décès pas moins de 68 000 jeunes femmes dont 90% surviennent dans les pays en développement [29] ; Près de 20% des mortalités maternelles est dû aux avortements clandestins dans le monde, où 97% des avortements clandestins se produisent dans les pays en développement [6] ; L’incidence est le double chez la femme enceinte qui est de 2 à 3 fois plus importante que celle non gestante pour cent personne-an. [6] Si un pays arrive à réaliser la baisse du taux de fécondité de 5%, la fertilité décline aussi à long terme, voire, 20 ans après la chute de la fécondité et la population âgée de 15 – 65 ans, commence à accroitre très rapidement par rapport à la population moins productive de la tranche d’âge 0 – 15 ans. [11] Sur environ 11 millions de décès infantiles dans les moins de cinq ans, 1 million d’entre eux peuvent être évités si l’espacement des naissances au-delà de deux ans entre deux grossesses est respecté [11]. Stratégies de réduction des complications d’avortement clandestin : La contraception basée sur la maîtrise de la Régulation Menstruelle (MR, Menstrual Regulation) comprend trop de défis, notamment : Promotion de la qualité des services en MR, promotion de la méthode mixte, beaucoup d’insuffisances en matière de MR, régulation de la performance en MR et formation continue[8]. La promotion de la prévention passe par les dispositions suivantes : 1) Promotion des services de PF, 2) Légalisation de l’avortement, 3) Usage des techniques saines de l’avortement, 4) Formation des compétences en pratique d’avortement sain. 3.1.1.5.3. les cancers du col utérins et du sein a) Cancer cervical Le cancer du col utérin est pointé comme le cancer le plus rependu chez les femmes vivant en couple du fait de l’introduction du virus ‘’Human papillonna virus - HPV’’ lors des rapports hétérosexuels. Cette forme de cancer est curable lors d’une détection précoce par un suivi régulier de la transformation des lésions du col utérin à l’aide des examens simples tels que, la réaction du col utérin au contact du vinaigre. Aussi, il existe des vaccins efficaces pour la lutte contre le papillomavirus dont le coût est encore prohibitif (404$[9] pour les 3 doses requises). Sur l’ensemble de décès annuels (prés de 57Millions dans le monde et 10 Millions en Afrique en 2002, voir figure 1), le cancer du col utérin constitue 12,5% de décès dans le monde et 3,8% de décès en Afrique. Environ 60 – 75% des femmes en Afrique sub-Sahara qui développent un cancer cervical vivent en région rurale. Le taux de prévalence de la maladie est 15 fois plus élevé dans les pays pauvre comparativement à ceux industrialisés [15]. Evidences : Les facteurs responsables du cancer cervical en Afrique les plus connus sont : i) facteurs socioculturels (Human Papillomavirus-HPV, promiscuité, polygamie, sexualité précoce) ; ii) facteurs socio-économiques (pauvreté) et iii) facteurs biologiques (infections sexuellement transmissible : herpes simplex, chlamydias, neisserias gonorrhoea…etc) sont aussi incriminés dans l’apparition du cancer cervical. Le contrôle du col utérin pour le dépistage des ulcérations dues au HPV ne sont mené qu’à moins de 1% des femmes dans 4 pays de l’Afrique de l’Est. Seulement 9% du personnel de santé dans 2 grandes institution de santé au Nigeria connaissent les notions des prélèvement pour test papanicolaou(Pap) test ( smear)[14]. 70% des cas de cancer cervical en Afrique provient des groupes 16 et 18 du HPV dont le vaccin existe mais difficilement accessible du fait de son coût élevé (3doses à 400$). Des vingt cinq(25) 1èrs cancers, celui du col utérin occupe la 5ème place dans les pays d’Afrique subsaharienne, cependant, ce cancer occupe la 15ème dans les pays développés. La prévalence dans la plupart des pays de la sous région oscille entre 15 à 29 pour 100 000 femmes tout âge confondu (WHO, 2005) ; 95% des femmes dans les pays en développement n’ont jamais fait de dépistage pour éviter le cancer du col de l’utérus[10]. Stratégies : Le test préventif de toutes les femmes âgées entre 30 et 50 ans et tous les dix ans peut éviter la mortalité due à ce type de cancer dans les pays en développement. L’Afrique du Sud a mis en place une politique appelant les femmes de faire le test à partir de l’âge de 30 ans et totaliser 3 tests au cours de la vie par intervalle de 10 ans entre les tests [15]. b) Cancer du sein Le cancer du sein contrairement au cancer de l’utérus occupe la 2ème place en terme de prévalence des cancers dans les pays en développement et ceux développés. Le cancer du sein constitue prés de 16% des causes de mortalité chez la femme. L’âge (30- 54 et 55-64 ans), la taille, l’histoire familiale, l’exposition lors de la gestation avec l’œstrogène, ethnicité (l’Afrique et Amérique latine font plus le cancer que les Espanish) Les nouvelles recommandations cliniques de la prise en charge précoce du cancer du sein sont les suivantes : i) l’examen de mammographie doit commencer dès l’âge de 50 ans, ii) 1 fois tout les 2 ans, et iii) renoncement des médecins d’enseigner l’auto-examen mammaire aux patients. En résumé, les synthèses suivantes ont été mis en exergue : i) dans les régions développées, la survie au de là de 5 ans depuis l’apparition du cancer est rare, ii) la prise en charge du cancer du sein est complexe et onéreuse, iii) dans les pays en développement l’incidence est moins notée mais la mortalité est élevée ; iv) en Afrique, la mortalité est élevée, d’une part, cela est du au manque des moyens de lutte mais aussi l’agressivité biologique de la maladie. Stratégies : Mise en place des politiques Régionales de lutte contre les cancers gynécologiques pour réduire la mortalité due aux cancers et valoriser la survie et les droits des femmes (seulement 0,9% d’hommes sont concernés par le cancer du sein[11]). Figure 1 Les domaines qui viennent apres la CIPD (1994) : IV. Objectif N° 5 du Millénaire pour le Développement(OMD5) L’intégration en 2007 d’une nouvelle cible à l’OMD5, appelé 5B, alors qu’initialement l’OMD5 ne s’intéressait qu’à la Mortalité Maternelle(MM). La cible 5B décline quatre(4) indicateurs : 1) taux de prévalence de la contraception, 2) taux de natalité parmi les adolescents, 3) accès aux soins prénatals et enfin 4) besoins en PF non satisfaits. V. Prévention de la Transmission Mère Enfant La PTME est intimement liée à la santé de la femme en grossesse tout comme les autres rubriques, la PTME s’ajoute au paquet d’activité à offrir systématiquement auprès des clientes et de leurs conjoints pour éviter la transmission Mère-Enfant. Sans intervention, 1 bébé sur 3 naitrait infecté d’une mère elle-même séropositive. En 2008, 430 000 bébés sont nés infectés à la naissance de leurs mères en Afrique. Evidences : L’administration périodique de la TAR à la mère infectée réduit significativement le risque de transmission à leurs bébés. Pour le moment, seulement 45% des femmes enceintes séropositives connues reçoivent le TAR prophylactique dans les pays à revenu faible et intermédiaires [28]. En 2008, 15,4 Millions de femmes vivent avec le VIH. En Afrique 12 à 13 femmes infectées contre 10 hommes.de 1990 à 2007, le continent africain au sud du Sahara, a vu l’accroissement de l’infection chez les femmes passée de 5,5% à 6%[12]. 61% des adultes infectés en Afrique sont des femmes contre 29% en Asie et 20% en Europe et Amérique[13]. 90% des personnes âgées de moins de 15ans infectées l’ont été à travers leurs mères par la TME9. La chance de transmission mère-enfant, de la grosse à l’allaitement maternel se résume comme suit : a) durant la grossesse : 5 – 10% ; b) à la délivrance : 10 à 20% ; c) durant l’allaitement : 5 à 20% ; d) allaitement supérieur à 24 mois : 30 à 45%9 . Figure N° 3 Le tableau montre l’application des mesures pouvant diminuer la TME dans jusqu’à moins de 2% (cours de Malabika Saker) Stratégies : Les facteurs qui ont contribué à l’atteinte des résultats encourageants au Rwanda, sont : 1) un paquet de services compréhensif en PTME, 2) une forte coordination des organisations locales et internationales, 3) formation du personnel de santé, 4) décentralisation effective, 5) approvisionnement des tests et conseils, 6) notification et partage des informations. VI. Test HIV de routine Le test volontaire du VIH dans la population générale à l’échelle routinière. Il a été rapporté à l’issue d’une étude au Botswana que 80% des participants trouvent le Dépistage de routine est bienvenu, 89% dit qu’il y’a levée de barrière pour les personnes désireuses de faire le test. 43% pense que le test de routine permet d’éviter de prendre des files d’attente et l’inquiétude des résultats devant le docteur. Prés de 60% des participants pense que le test de routine réduit la stigmatisation [24]. VII. Thérapie antirétrovirale pour la Femme Sur près de 4 Millions des PVVIH sous ARV en fin 2008, plus de 3 Millions d’entre eux, se trouvent en Afrique subsaharienne. ‘’N’importe où que vivent la femme, n’importe qui elle est, n’importe quoi qu’elle fasse, ne devra jamais recevoir des permissions pour sauver sa vie’’, disait Bill Gates lors de la Conférence Internationale sur le VIH à Toronto en 2006. Les domaines qui ciblent l’homme : VIII. Santé sexuelle des hommes La santé sexuelle des hommes à tous les étages des âges du développement de l’adolescent à la personne âgée, des transformations profondes bouleversent la santé sexuelle et de reproduction. Ces changements s’opèrent souvent sans aucune intervention de l’entourage des adolescents et se perpétuent tout le long de la maturité des jeunes hommes et parfois avec des répercussions négatives dans l’affirmation de leur sexualité lors d’un âge avancé. Les affections incriminées sont les suivantes : 1. les éjaculations nocturnes ; 2. les éjaculations précoces ; 3. l’anxiété liée à la masturbation ; 4. l’impuissance ; 5. les infections urinaires ; 6. les prurits génitaux ; 7. le Gonorrhée ; 8. la transmission du papillomavirus ; 9. le VIH ; 10. les dysuries ; 11. les ulcères génitaux ; 12. le cancer du prostate. Les affections et pathologies constatées chez les hommes, comme l’éjaculation précoce et perte nocturne de sperme sont souvent imputées à la pratique de masturbation à un certain âge de la vie prénuptiale des jeunes hommes et femmes. Pour les hommes cet état de faits, liés aux interprétations traditionnelles qui comparent la perte du sperme comme une faiblesse de la virilité masculine. Une perte d’énergie équivalente à 24 heures de travail mental ou 72 heures de travail physique [20]. La notion de la lutte contre les IST/VIH n’est pas perçue comme problème de santé publique chez les hommes autant que la perte de virilité. Cette dernière préoccupe plus les hommes que la lutte contre les IST/VIH-sida, de ce fait, le paradigme proposé par certains auteurs, est celui d’empreinte le bien être sexuel comme piste de lutte contre les IST/VIH-sida. Autrement dit, les hommes sont plus préoccuper de leur vitalité que les maladies qui pourraient être sous jacent à leur ‘’mal être’’ sexuel. Evidences : Nouveau paradigme mettant au devant le bien être sexuel des hommes pour amplifier la lutte contre les IST/VIH-sida [20]. IX. circoncision et VIH/SIDA L’intérêt de la circoncision dans la prévention de la transmission sexuelle du VIH a été démontré à travers des études basées sur des observations longitudinales et qui rapportent que l’incidence est réduite à plus de 50% (51% et 53% [18, 19] ) en cas de circoncision masculine. Evidences : La transmission du virus pour deux individus mâles ayant une même concentration sérique virus (charge virale) est 3 fois plus élevée chez les non circonscris que ceux qui le sont. De même pour la chance de transmission d’un mâle non circoncis à son partenaire sexuel est plus élevé que celui déjà circoncis. Néanmoins dans les 2 groupes, la transmission d’un mâle à son partenaire sexuel est presque la même lors que le taux de la charge virale atteint les 50 000 copies/ml[14] . Les domaines relevant du Droit : X. sexualité et orientation sexuelle Lors de Conférence Internationale et Développement(CIPD) tenue en 1994 au Caire-Egypte, et à laquelle, 179 pays dont les Etats Unies ont pris part. A cette conférence, tous les pays présents ont accepté unanimement le caractère de droit de l’homme que révèle la Santé de Reproduction. Il a été convenu aussi lors de ce sommet que tous les problèmes internationaux urgents de : i)pauvreté, ii)faim, iii)maladies, iv)environnement et v)instabilité politique, peuvent être résolus si l’on sécurise la Santé sexuelle, de reproduction et Droits de la femme en la matière[33]. A ce titre, la sexualité est retenue comme un droit humain, et à laquelle sont dévolus des droits sur : i)le choix libre de vivre sa sexualité, ii)de son appartenance sexuelle (hétérosexuelle, homosexuelle…), iii)de choisir avec qui se marier, iv)faire ou ne faire des enfants, quand et combien en faire, v)l’accès libre aux services de santé sexuelle et reproduction et l’éducation sexuelle. En conclusion, l’exercice de la responsabilité en matière des droits de l’Homme requiert que chacun respecte le droit de l’autre [22]. Les composantes du droit sexuel se résume comme suit : i) l’accès aux services de santé sexuelle et de reproduction, ii) accès à l’information sur la sexualité, iii) accès à l’éducation sexuelle, iv) respect de l’intégrité du corps et des parties génitales, v) le choix de son partenaires, vi) décide d’être ou non sexuellement actif, vii) consentement à l’acte sexuel, viii) consentement au mariage, ix) décide des enfants, de les avoir ou non et combien et où les avoir en libre consentement, x) poursuivre une vie sexuelle sécurisée[22]. Le choix de son orientation sexuelle qui abouti à l’appartenance à une minorité sexuelle est admis dans beaucoup de pays. Les transsexuels, les homosexuels (MSM/Lesbienne), les hermaphrodites…. Dans certains pays comme l’Inde et le Pakistan, les hommes se transformant en femme, communément appelés ‘’HIJRA’’ s’identifient comme appartenant à un ‘’3ème sexe’’. Ils se comptent entre ½ Million à 1 Million et s’organisent en réseau d’association pour revendiquer leur droit de vivre leur statut en toute liberté et légalité. XI. Santé de Reproduction et Droit La Charte de l’IPPF et la Déclaration de la CIPD dont tous les pays de la CEMAC sont signataires retiennent une panoplie des droits reconnus et entérinés souvent par des lois et textes nationaux, il s’agit entre autres : Le Droit à la vie ; Le Droit à la Liberté et à la sécurité ; Le Droit à l’Egalité et le Droit d’être libre de toutes les formes de discrimination ; Le Droit à la liberté de penser ; Le Droit au respect de la vie privé ; Le Droit à l’Information et à l’Education ; Le Droit de Choisir ou non de se marier, de fonder et de Planifier une famille ; Le Droit de décider d’avoir ou non des enfants et quel moment ; Le Droit aux soins de Santé et à la Protection de la Santé ; Le Droit de Bénéficier des Progrès de la Science ; Le Droit à la liberté de réunion et d’appartenance politique ; Le Droit de ne subir ni torture ni traitements inhumains ou dégradant. Des lois ont été adoptés après la CIPD tenue au Caire en 1994 par tous les pays de la CEMAC et des textes de lois, Décrets et Arrêtés d’application ont été pris en vue de l’application des ces différents droits ci-dessus cités. XII. vilolence basée sur le genre La question de la violence en général relève du code pénal dans chaque pays, les codes ne parle pas spécifiquement de la violence faite aux femmes. De même l’absence de Code de la Famille et de la Femme dans beaucoup de pays en développement laisse des abus en termes de traitement dégradant à l’égard de l’être humain en général et de la femme et de l’enfant en particulier. Beaucoup des gens reconnaissent que les femmes subissent des sévices, notamment de leurs maris. Les violences physiques sont les plus nombreuses, elles sont mêmes encouragées dans certaines ethnies où les parents autorisent au mari de corriger sa femme. A ce niveau elles entrainent parfois les cas de traumatismes et de fausses couches. C’est au cours des consultations dans les formations sanitaires que sont détectés les sévices subit par les femmes. Les victimes font rarement recours à la justice. Beaucoup de violences faites aux femmes bien que fréquentes ne sont pas prévues par le code pénal des pays d’Afrique au sud du Sahara et ne font pas objet de poursuite ; c’est le cas des excisions, des balafres, des tatouages…etc. Elles sont à la fois physiques et morales. Bien que beaucoup des pays ont mis en place des mesures coercitives pour les auteurs de ces actes de violence mais les victimes n’osent pas se plaindre. Selon la Déclaration des NU sur l’élimination de la violence à l’égard de la femme, la violence à l’égard de la femme est définie ainsi que suit : Tout acte de violence basé sur le genre ou qu’il en résulte, comme dommage physique, sexuel ou psychologique dont la femme aurait souffert. Et surtout ci ses actes ont pour racine sur l’inégalité de sexe [13]. Selon une étude transversale menée au Zimbabwe dans les ménages, 26% des femmes mariés affirment avoir été forcées d’avoir l’acte sexuel par leurs maris dans leur vie conjugale, dont 20% d’entre elles au courant de l’année [13]. La 4ème Conférence International sur la femme tenue à Pékin en 1995 fut une véritable plateforme pour dévoiler l’information sur sa nature, son degré de la violence, ses causes, ses conséquences, sa prévalence. Une revue de plus de 50 études basées sur les populations et qui sont faites dans plus de 35 pays de part le monde avant 1999, indiquent que 10 à 52% des femmes rapportent qu’elles ont subit des abus physiques par un partenaire intime à certain moment de leur vie, et entre 10 et 30% affirment avoir passé une expérience de viol sexuel par un partenaire intime. [14] dès l’âge de 15 ans à ce jour, les femmes interrogées dans 15 pays et appartenant à des milieux différents, affirment à au moins 60% subit des sévices par un partenaire [14]. Ø Femmes et viols Le viol au sein d’un couple n’est pas dénoncé, les US et coutumes permettent aux hommes d’user des actions violentes à l’endroit de leurs épouses. De même cette forme de viol n’est pas aussi dénoncée par les victimes. Les lois en vigueur ne distinguent pas des viols conjugaux ou extraconjugaux. C’est cette dernière forme qui constitue souvent des règlements auprès des juridictions dans le pays en développement. Ø Femmes et avortement L’avortement est encore, dans beaucoup de pays en développement assez restrictive. Cette pratique est mis sous six(6) échelle de restriction de ‘’l’absolu restriction’’ à ‘’aucune restriction’’. Entre ces deux extrême il existe quatre autres étapes qui sont par ordre du plus lourd au plus léger : s’il y’a danger de vie de la mère, si maladie de la mère, si grossesse suite de viol, et enfin s’il y’a santé mentale de la mère. Les législations dans beaucoup des pays en développement sont exigeantes sur la pratique de l’interruption volontaire de grossesse(IVG). Par exemple des textes qui stipulent que l’interruption volontaire de grossesse sera décidée par un collège de médecin en présence d’un médecin représentant la juridiction ou après avis du juge sur l’opération visant une interruption volontaire de grossesse. Ø Femmes et stérilité (source de violence) La stérilité est un mal très rependu comme conséquence sujet à d’autres faits, sources d’interprétations erronées qui entourent cet état d’être très traumatisant pour la femme et des familles entières. Les communautés recourent souvent à la sorcellerie et des pratiques fondées sur l’irrationnel. Ø Hommes et Santé de Reproduction L’égalité entre l’homme et la femme n’est pas arrivée au sens souhaité par ‘’l’égalité entre les genres’’ ; d’autant plus que les dispositions traditionalistes confèrent un surplus de pouvoirs au côté masculin que féminin. Cette inégalité artificielle réserve un rôle de second rang à la femme et qui est appelée à subir parfois des véritables brimades et des tortures inhumaines. C’est ainsi que les hommes jouent un rôle influant dans la santé de reproduction, en tant que chef de famille, c’est à lui que revient la dernière décision. L’homme est au centre de la santé de reproduction. Les politiques l’ont placé aussi parmi les groupes cibles de ce domaine. C’est ainsi que la question de la stérilité, de l’impuissance et des cancers masculins et autres (voir ci-dessus), ont été pris en compte dans les programmes de Santé de Reproduction. Ø Personnes âgées et Santé de Reproduction Dans la plus part des pays de le CEMAC, il n’y’a pas des lois formelles à l’endroit des personnes âgées. La gériatrie et autres spécialités et services sociaux et spécifiques aux personnes âgées sont très limités ou inexistant. Les personnes âgées sont souvent à la garde de la famille et soignées par le réseau familial duquel il est issu. La santé des personnes âgées n’est pas suffisamment prise en compte dans les réflexions et les actions dans les pays de la CEMAC en matière de santé de reproduction des personnes âgées. Bien que des dispositions juridiques et des textes visant l’amélioration de la prise en charge de personnes âgées soient mis en place dans beaucoup des pays de la CEMAC, il reste à croire que les actions concrètes n’en découlent pas encore suffisamment [30]. Ø Les prostituées (SW, sexe workers) Les dispositions juridiques de la prostitution ont été dès l’aube des indépendances des pays de la CEMAC, calquées sur les mesures en vigueur dans la métropole colonisatrice. Elles ont été depuis toujours répressives et ne tentent pas d’organiser en tant que profession à part entière. La prostitution est connue comme un mal social aux conséquences diverses. Les victimes au 1er rang sont les femmes et filles, ceci a pour raison entre autres la non règlementation de l’activité. Cette catégorie joue un rôle important dans la santé de reproduction et la transmission des MST y compris le VIH-sida (voir plus haut la prévalence chez les SW). Elles sont aussi victimes de viol et autres sévices liés à leur profession. Ø Les minorités sexuelles Les minorités sexuelles commencent à s’organiser et lever leurs voix depuis que leurs droits ont été pris en compte par les 189 Pays membres de Nations Unies dans la charte des Droits de l’Homme et des Nations en 1945. Les homosexuels (MSM et Lesbiennes), les transsexuels, les transgenres…et sont reconnues depuis le lancement de l’ONUSIDA comme des minorités sexuelles qui sont exposés au VIH-sida du faite de la stigmatisation qui les éloignent des services appropriés pour la prise en charge de ces personnes. Depuis l’avènement du SIDA, ces minorités ont beaucoup renforcé leurs cohésions et revendiquent en plein jour en organisant des marches, des manifestations publiques et autres cérémonies visant des droits liés à leur existence. Les pays de la CEMAC n’ont pas des dispositions légales reconnaissant le statut des minorités sexuelles, bien qu’à toutes les grandes réunions des Nations Unies c’est dispositions ont acceptés dans leur globalité, mais des dispositions légales à ces catégories n’ont pas été prises formellement. Les textes jusqu’à là en vigueur sont plutôt répressives pour l’homosexualité. Elle est considérée comme une atteinte aux bonnes mœurs et les contrevenants subissent des peines d’emprisonnement et d’amende. Ø Les Personnes Vivant avec le VIH(PVVIH) La prévalence du VIH est de l’ordre de 5% dans l’ensemble de la population de la CEMAC, le nombre des PVVIH dans la sous région dépasse le Million, c’est dire qu’une personne sur dixhuit (1/18) est séropositive. Et ce nombre est en croissance vue la longévité que confère le Traitement Antirétroviral(TAR) et le nombre sans cesse croissant des nouveaux cas. La santé sexuelle de cette catégorie de plus en plus importante doit être mise au centre de la problématique. La transmission du VIH entre couple est fréquente quand le dépistage postnuptial n’est pas systématisé, aussi La transmission des parents à l’enfant du VIH-sida est fréquente du fait de l’insuffisance des mesures énergiques pour stopper ce mode de transmission. L’organisation en association et de regroupement de ces associations en réseaux pourra faciliter l’accès de ces personnes aux services visant la prévention, la prise en charge et le soutien des personnes affectées et infectées. Bien que ces personnes ne constituent pas une cible prioritaire des politiques de Santé de Reproduction, en revanche, le VIH-sida est au centre des thématiques pris en compte dans la SR. A ce titre, la SR doit prendre en compte la thématique VIH-sida comme une clé du voute ou un levier important de l’atteinte des Objectifs du Millénaire pour le Développement(OMD). La SR pour les PVVIH est de double intérêt, elle aide d’abord au dépistage systématique prénuptial pour éviter des contaminations entre les couples, et ensuite, elle aide au dépistage systématique des mères pour éviter la transmission à leur bébé. La législation en vigueur dans certains pays de la CEMAC, prévoit des pénalités pour la transmission volontaire du sida et prévoit ceci : ‘’est assimilé à un crime et puni comme tel tout acte ayant conduit à la transmission consciente du sida’’ [30] ; face à cette récrimination, qu’en deviennent les mères qui refusent le test et le traitement préventif pour la TME ? XIII. Débat sur le Droit en Sante de Reproduction/prioritisation avec RH Le dernier jour de la formation a été consacré aux débats en deux groupes des participants sur un cas concret du Droit en matière de reproduction. Il s’agit d’une étude de cas d’une femme afro-américaine ayant quatre(4) enfants vivant en régime monoparental. La femme aurait violenté ses petits enfants et ainsi tombe sous des réprimandes de la loi garantissant les Droits de l’Enfant aux Etats Unies, plus particulièrement dans son Etat de Californie. Ainsi, la juridiction locale après délibération sur son cas lui propose de choisir la peine d’emprisonnement et amandes prévus par la loi ou d’accepter la stérilisation définitive. Le sujet étant ainsi posé, deux(2) groupes de travail ont été formés ; le 1er plaidera contre la stérilisation avec arguments à l’appui et le 2ème argumentera pour la stérilisation comme issue acceptable en matière de droit de la femme. A l’issu des travaux des groupes, les résultats ont été présentés et débattus en plénière. XIV. Transmission Mère Enfant du VIH La transmission de la mère à l’enfant(TME) est possible d’éviter si les services de suivi de la femme enceinte sont rendus accessibles et acceptables par les bénéficiaires. Une étude (recherche opérationnelle) en milieu rural au Malawi qui a cherché l’adhésion des mères lors des visites de CPN et l’adhésion au dépistage du VIH jusqu’à l’accouchement constate qu’ ¼ des participantes ont été détectées positives aux tests. L’étude trouve aussi que le ¾ des recrutées VIH positives pour cette étude n’ont pas voulu prendre les résultats, ou ont tout simplement refusé la mise sous Névirapine pour éviter la TME [21]. Il se produit un effet en cascade de non participation, d’abord, il y’a : i) peu des volontaires au départ, ii) beaucoup ne reviennent pas pour les résultats, et enfin iii) beaucoup ne reviennent pas pour l’accouchement à l’hôpital. En terme de couverture PTME dans le monde, il ressort que : i) une 1 femme en grossesse sur 2 HIV+ est effectivement couverte par ce service ; ii) 30% des enfants nés de mères séropositive VIH en reçoivent une couverture complète de TME ; iii) seulement sept(7) pays sont arrivés au niveau de couverture PTME à 40%(Argentine, Botswana, Brésil, Jamaïque, Russie, Thaïlande et Ukraine)[15]. Les domaines relevant de l’économie : XV. système de paiement par ticket modérateur (Voucher system) Depuis la Conférence d’Alma-Ata en 1978 et 10 ans après à la tenue de l’Initiative de Bamako ; tous deux, ont mis l’accent sur le recouvrement des coûts de service à travers une participation compréhensive des bénéficiaires et utilisateurs de ces services. Ce n’est pas le recouvrement de coûts qui a été visé, mais une vision plus large appelé sous le terme ‘’participation communautaire’’ qui appelle en réalité à une appropriation des formations sanitaires par les communautés, la participation financière n’est qu’une partie de cette appropriation. Depuis longtemps, la stratégie de financement mis en place concerne le ‘’community based financing’’. Dans l’ensemble, des multitudes de système de financement ont connus le jour, tel que le système d’assurance maladie (Result based financement, demand side and supply side, Input based and output based, performance based financing) et tout récemment, le système de financement par un tiers payant, appelé autrement, ‘’Ticket modérateur’’ destinés aux familles démunies, ce système est soit préfinancé par l’Etat ou par le partenariat ‘’Public-privé’’ et aide extérieure ou encore le recouvrement fait à partir de la vente des services aux populations. Le système Voucher, table sur une performance arrêtée d’avance en termes de nombre de personnes à couvrir et budgétiser sur la base de cette performance. Le Voucher Scheme part du principe que le client cherche lui-même là où la qualité des soins est supérieure après acquisition d’un ticket à coût fortement subventionné. Selon les projets, les services concernent souvent ceux maternels et infantiles, la CPN, l’accouchement et même une césarienne, tous cela fournit à un vil prix. Les familles démunies sont prioritaires à l’accès aux tickets modérateur. Le but du système Voucher est de stimuler les populations à solliciter les services fournis par les centres de prise en charge et participer au fonctionnement de ces formations sanitaires, en donnant bien sûr aux populations de faire libre choix de la formation sanitaire prestataire. XVI. economie politique du vih/sida chez les travailleuses de sexe. Le travail du sexe constitue un fonds de commerce, cette activité est réglementée et fait l’objet d’un secteur qui fait vivre beaucoup de populations dans beaucoup de pays où cette activité est permise et bien structurée, l’on cite entre autres, le Singapour, le Danemark, le Canada, la France, le Mexique, la Hollande…, par contre, aux Etats-Unis, cette activité est officiellement interdite, sauf dans certaines contrés de l’Etat du Nevada[16]. Dans beaucoup des pays en développement, la prostitution ‘’Sex workers’’ est considérée comme un mal social aux conséquences diverses. Les victimes au premier rang sont les femmes et filles, ceci pour plusieurs raisons. Elle n’est pas règlementée. C’est une catégorie qui joue un rôle très important en matière de santé de reproduction, pour leur propre sort et aussi pour le sort des clients qui sont souvent des jeunes hommes débutant la sexualité. Les SW sont victimes de râpes, de viols et toutes formes de sévices et de stigmatisation/discrimination. Elles subissent toutes les maltraitances par la force de l’ordre. Elles font le nid de toutes sortes de maladies sexuellement transmises, selon une étude menée en 2003 par l’UNFPA à Daka-Bengladesh, auprès des Travailleuses de sexe, 60% présentent une syphilis, 18% présentent une gonorrhée et 20% présentent une chlamydia. Ainsi, la prévalence du VIH dans le milieu des travailleuses de sexe est très élevée, 40 à 60% en Inde, 45% en Ethiopie, 50% en Afrique du Sud et 50% en Thaïlande. Aussi, rien que sur le corridor Kampala (Ouganda) au port de Mombassa (Tanzanie) l’on a dénombré 8000 SW. [12] L’utilisation du condom n’est pas systématique chez les TS, l’on note que celles qui évolues dans les structures comme les ‘’Bordelles, maisons closes…’’ utilisent à 70% le condom, 50 à 80% de celles qui évoluent dans la rue et 36 à 40% celles évoluant autour des hôtels/auberges. VII. Constats et Challenges sur les aspects sanitaires et juridiques en matière de délivrance des services SR/VIH × Des politiques de population ont été adoptées par les Etats et des programmes existent mais pas assez opérationnels dans certains pays de la CEMAC ; × La sexualité et le sexe sont au centre de la problématique du VIH et la santé de reproduction ; × L’utilisation inadéquate de l’IEC appropriée pour la prise de conscience et adhésion des leaders d’opinion ; × Accès limité aux services de santé de reproduction ; × Prestation des services inadaptée et insuffisante tant en quantité qu’en qualité ; × Faible formation du personnel en matière d’intégration des services VIH-sida à ceux de la SR ; × Faiblesse de la gestion des services de santé de la reproduction ; × Forte prédominance des pratiques traditionnelles et religieuses ; × Abandon des systèmes verticalisés de la lutte contre les maladies à travers le GF ; × Faible promotion des méthodes contraceptives autres que celles fondées sur les ‘’barrières physiques’’ de la PF ; × Faible promotion de l’approche syndromique pour les programmes PF ; × Faible implication des Relais Communautaires dans la promotion de la santé de reproduction ; × Faire émerger les secteurs privé/ONG ; × Promotion du partenariat public-privé (PPP) ; × Propagation du VIH ; × Absence de progression sur l’objectif N°5 des OMD ; × Prise en compte de la nouvelle cible de l’OMD5 qui est la cible 5B et ses 4 indicateurs. VIII. Recommandations : Le diagnostic et la prise en charge des maladies rares et de mauvais pronostic (cancers..) sont difficilement réalisables par les pays de manière individuelle. Il est donc nécessaire de recourir à une régionalisation de la gestion de ses pathologies en mettant des systèmes de dépistage de masse et vaccination pour éviter, parfois des évacuations très couteuses et de ce fait difficiles d’accès aux communautés de la sous région et souvent, ces évacuations s’avèrent tardives. Le stratégie basée sur le plan d’action en matière de Droit Humain met focus sur les cinq(5) actions clés suivantes : 1)Renforcement des systèmes de santé, 2)Promotion de la bonne information mettant à la disposition des Décideurs, d’information basée sur l’évidence, 3)Engagement politique en, 4)Création des supports législatives et un plan régulation, 5)Renforcement du monitoring, évaluation et l’obligation à rendre compte. Selon le plan proposé par l’OMS et le programme de l’Union Africaine sur la Santé et Droits en matière de Sexualité et de Reproduction, adopté lors de la dernière conférence de l’UA sur la SDSR, tenue à Maputo et sanctionnée par l’adoption des pays membres de l’UA, le Plan de Maputo sur la SDSR 2007 – 2010 dont les stratégies sont ainsi que suit : Intégration des programmes et services VIH et SDSR ; Planification familiale comme volet essentiel pour l’atteinte des OMD ; Santé sexuelle et génésique des jeunes ; Lutte contre le risque de l’avortement clandestin ; Services de qualité à des coûts abordables en SMI; Coopération Sud-Sud ciblant les OMD la CIPD (conférence ministérielle 23/10/09). Recommandations d’ordre général : Par rapport à l’analyse de situation : - Développement institutionnel · Revoir l’encrage institutionnel pour faciliter la multisectorialité du programme sous régional de lutte intégré contre le VIH-sida et l’amélioration de la santé de reproduction ; · Plaidoyer pour une adhésion très forte des instances de décision régionale pour une lutte intégrée du VIH-sida à la SR ; · Elaboration d’une politique régionale et des stratégies de la lutte contre le VIH intégré à la SR sur les recommandation de CIPD et de l’Union Africaine en tenant compte des nouvelles cibles en terme de lutte contre le VIH-sida et le paquet ‘’PTME, PF, Counseling, CDV’’ ; · Elaborer des normes, standards de personnels, des infrastructures et des prestations pour l’intégration des services VIH-SR ; · Formation et encadrement du personnel qualifié et agent de relais communautaires pour le continuum des soins et distribution de produits aux communautés reculées ; Par rapport à la prestation des services : · Développement des services orientés vers les clients par un système de tiers payant pour les personnes ayant des difficultés d’accès aux soins, notamment par l’instauration des systèmes Voucher ; · Renforcement du système des districts en se basant sur la microplanification des centres de santé et le management des districts le long des frontières et les corridors reliant les pays; · Renforcer les centres santé et les Districts sanitaires par un système d’approvisionnement en équipement de base et produits nécessaires pour des services intégrés de la prise en charge du VIH-sida et les besoins en SR selon le paquet cité ci-dessus ; · Garantir la qualité des prestations des laboratoires en terme de dépistage et pris en charge des IST-VIH et autres services de la SR et y compris les prestations d’anatomo-pathologie ; · Encourager et développer l’approche syndromique et autres ordinogramme pour le diagnostic des IST et des services de la SR ; · Renforcer le système de référence-recours en matière de prestation en matière des soins obstétricaux d’urgence. Par rapport à l’IEC sur le VIH-sida intégré à la SR : · Elaboration et adoption des politiques régionales en matière d’IEC communes à tous les pays membres de la CEMAC en matière de VIH-sida/IST/SR ; · Intégrer l’action d’information de masse par l’UVM pour la transmission aux masses les connaissances en matière de VIH-sida/IST et SR ; · Usage des canaux radio, télévision, les opérateurs de la téléphonie mobile…etc toute les sensibilité pour une large prise de conscience des menaces dues au VIH-sida et la SR ; Par rapport au renforcement des capacités : · Formation en quantité et qualité du personnel sage femme et infirmiers avec option gynéco-obstétrique ; · Assurer une supervision des activités de chaque niveau de prise en charge pour une amélioration des prestations de services ; · Formation du personnel pour l’écoute, le conseil et les services SR des adolescents ; · Formation du personnel médical en Soins Obstétricaux d’Urgence et les méthodes de contraception nécessitant des interventions. Par rapport à la recherche, coordination, surveillance et suivi/évaluation : · Recherche sur les meilleures pratiques d’offre d’informations et de services pour la santé de la reproduction des adolescents ; · Recherche sur les causes et les raisons de la non utilisation des services SR, VIH-sida, IST dans les formations sanitaires ; · Evaluation de la pratique et de l’impact du matériel et supports d’IEC dans la lutte contre le VIH-sida, IST, VIH et autres PTME, CDV et PF ; · Recherche sur la faible prévalence contraceptive dans la sous région CEMAC ; Recommandation spéciale : Faire des affections et maladies rares (cancer…), le créneau de la lutte contre la maladie à l’échelle régionale et organiser un système de référence pour la détection précoce, la prise en charge par des structures régionales adaptées communes aux pays de la CEMAC ; Mettre en place le PSR-sida-II(2011-2015) qui n’est autre que le PSR-sida-I intégrant la lutte contre les IST/VIH-sida en lien avec la Santé de Reproduction ; Faire de la Planification Familiale le centre de la lutte contre le VIH-sida et la Santé de Reproduction et développer les deux aspects autour des services de la santé de la mère et de l’enfant et faire d’elle la 1ère matière à intégrer aux services de VIH-sida ; Faire des cibles ‘’adolescent’’ et ‘’femme enceinte’’ le créneau de la prévention du VIH-sida et de prévention en matières de Santé de Reproduction. Bibliographie : 1. Jeremy Shiffman, Stephanie Smith, Health Policy, Generation of political priority for global health initiatives: a framework and case of maternal mortality, Lancet, 2007, vol370; www.thelancet.com , New York, P: 10; 2. Mindy Jane Roseman and Laura Reichenbach, Global Reproductive Health and Rights: Reflecting on ICPD (eds) 2009, University of Pennsylvania Press, P: 20; 3. Pramilla Senanayake, Susanne Hamm, Sexual an reproductive heath fonding: donors and restrictions, The Lancet. Vol 363. London, Jannuary 3, 2004. www.thelancet.com; 4. Rép. Du Tchad, Résultat provisoire du Recensement Général de la population 2009; 5. ONUSIDA, Rapport régional UNGASS 2008, Afrique de l’Ouest et du Centre, Résultats. 2008; 6. Carine Ronsmans, Wendy J Graham, Maternal mortality : who, when, where, and why, the lancet, vol368, London, 2006, P: 1189 – 11200; 7. I. Anwar, M. Sami, et Al. Inequaty in use maternal health care services : Evidence from two home-based skilled birth attendant programme areas in Bangladesh. 2006, Dhaka, P: 11; 8. Barara Rylko-Bauer, Abortion from a crosscultural perspective/ An introduction; Michigan, Soc. Sci. Med. Vol. 42, N°. 4 PP. 479-482, 1996; 9. Institute of Development Studies (IDS); sexual rights are more than the right to freedom from violence and coercion – they include the right to seek pleasure and fulfilment and an enabling environment in which to do so. www. Ids.ac.uk; 10. Center for reproductive rights; Adolescents need Safe and legal Abortion; Briefing Paper; 2005, www.reproductiverights.org; 11. John Cleland, Stan Bermstein and all; Sexual and Reproductive Health3, Family planning: the unfinished agend; London, 2006, P 4,7 www.thelancet.com ; 12. Center for reproductive Rights, briefing paper, www.reproductiverights.org; 13. C.Garcia Morino., Henrica J., et Al. Prevalence of intimate violence: findings from the WHO multi-country on women’s and domestic violence. Lancet 2006; 368; 1260-69, Geneva, 2006, P: 1260, 1266, graciamorenoc@who.int www.thelancet.com; 14. C. Watts, C. Zimmerman; Violence against women: global scope and magnitude; The lancet, vol. 359, avril 2002. P: 1232, 1236 www.thelancet.com; 15. Rose I Anorlu, Cervical cancer: the sub-sahara African perspective; Reproductive Health Matters 2008; 16(32): 41-49, Lagos, 2008, P: 41 www.rhmjournal.org.uk; 16. Emmanuella Gakidou, Stella Nordhagen, Ziad Obermayer; Coverage of cervical cancer screening in 57 countries: Low Average Levels and Large Inequalities; 17. Abby Lippman, Ryan Melnychuk, Carolyn Shimmin, Human Papillomavirus, vaccines and women’s health: questions and cautions; Montréal, 2007, P: 484, www.cmaj.ca; 18. Ronald H Gray et Al; Male circumcision for HIV prevention in men in Rakai, Uganda: a randomised trial, vol 369 February 24, 2007, P: 664 www.thelancet.com; 19. Robert C Bailey et Al; Male circumcision for HIV prevention in young men in Kisumu, Kenya: a randomised controlled trial, vol 369 February 24, 2007, P: 643 www.thelancet; 20. Sharful Islam K. et Al: Semen Contains Vitality and Heridity, Not Germs’: Seminal Discourse in AIDS Era, P: 433, 434; Dhaka, 2006. sharful@icddrb.org; 21. Manzi M, et Al, High acceptability of voluntary cunselling and HIV-testing but unacceptable loss to follow up in a prevention of mother-to –child HIV transmission programme in rural Malawi: scalin-up requires a different way of acting; Tropical Medecine and International Health, vol. 10, N° 12, Bruxelle, 2005, P: 1242; 22. IDS; Sexual rights are more than the right to freedom from violence and coercion- they include the right to seek pleasure and fulfilment and an enabling environment in which to do so; Uk, 2006, www.ids.ac.uk ; 23. OMS, UNICEF, UNFPA; Packages of interventions, for family planning, safe Abortion care, Maternel,Newborn and Child Health, Geneva, 2010, P: 3; 24. Tanya M Doherty, David McCoy, Steven Donohue; Health system constraints to optimal coverage of the prevention of mother-to-child HIV transmission programme in South Africa: lessons from the implementation of the national pilot programme. African Health Sciences, vol. 5, N°3, Cap Town, 2005, P: 213, Tanya@hst.org.za ; 25. D. Keroudan, 1986-2006 : 20 ans d’échec des stratégies internationales de lutte contre le sida en Afrique. le Pharo, Médecine Tropicale, vol. 64, N°5, Marseille, 2007, P : 515, 517, 518 ; 26. ONUSIDA, Intensifying HIV prevention , UNAIDS policy position paper ; Geneva, 2005, P :28, www.unaids.org; 27. I. Levis Wall; Obstétric vesicovaginal fistula as an international public-health problem, Lancet 2006; 368 : 1201-09, vol. 368, P: 1201, 1260; 28. The world bank’s Reproductive Health Action Plan 2010 – 2015, Washington, 2010, P: 33; 29. Adrienne Germain, Jennifer Kidwell, The Unfinished Agenda for Reproductive Health: Priorities for Next 10 Years, International Family Planning Perspectives, vol. 31, N° 2, New York, 2005, P: 90, 91, 92; 30. MSP/Tchad ; Document de base pour la formulation d’une politique nationale en santé de la reproduction. N’djamena, 2003, P : 32 ; 31. USAID, Young’s reproductive and sexual Health, DHS comparative report 19, Calverton, 2008, P: 35, 36; 32. World Health, USAID; Repositioning Family Planning: Guidelines for advocacy action; Washington DC, 2009, P: 7 ; 33. Collectif des ONGs, Communiqué de la Consultation des experts de la société civile en matière de santé maternelle et infantile et la santé sexuelle et de procréation en Afrique; 2010, Addis-Abeba, P: 5 ; 34. IPPF, Unsafe abortion- a serious but preventable public health problem, Neirobi, 2010, P:1; 35. WHO, Packages of Interventions – for Family Planing, Safe Abortion care, Maternal, Newborn and Child Health. Geneva, 2010, P: 5 , islamm@who.int ; 36. SAFAIDS News2; The Importance of Linking Sexual an Reproductive Health Rights and HIV; 2009, vol. 15, Harare, P: 1 www.safaids.net ; 37. Population Action International; Integrating HIV and Sexual and Reproductive Health – A Pacific Specific Mapping; 2009, P:7; 38. MSF, HIV, TB and Primary Health Care, Integration in an Urban Informal Settlement, Naïrobi, 2010, P: 19 IX. Annexes 9.1. Liste des participants et facilitateurs aux cours APPROCHE REGIONALE DE LUTTE CONTRE LE VIH-SIDA ET LE DEVELOPPEMENT DE LA SR _ Document Conceptuel_ VOLET SANTE DE REPRODUCTION : 9.2. Plan d’action : I. Introduction Les pays de la sous région sont tous classés parmi les 25 pays où le taux de mortalité maternelle (TMM) et le taux de fertilité (TFT) sont les plus élevés sur 28 pays identifiés dans le monde. La croissance annuelle de la population dépasse les 2,5% et le dédoublement de la population intervient chaque 28 années vécues, et ceci depuis les années de leur indépendance en 1960. La moyenne de taux de mortalité maternelle (MMR, Maternal Mortality Rate) est de 450 décès/100 000 naissances vivantes contre 9 décès/100 000 NV pour les pays développés [28]. La prévalence contraceptive est 1/5 femme en ASS (Afrique Sub-Sahara). Approximativement la MMR dans la plus part des pays d’ASS voisine les 824/100 000 NV et dépasse de loin ce qui est observé dans le reste du monde (Asia : 329, Latin America : 132). Environ la moitié des décès survenus dans le monde sont issus de l’ASS, 247 000 sur les 529 000 qui surviennent chaque année. Les femmes en ASS ont 1/16 chance de décéder suite à des complications de la grossesse ou de l’accouchement (c’est dire que sur 16 grossesses chez une femme, une grossesse s’avère fatale)[28]. Face à certaines urgences actuelles, telles que l’épidémie du VIH-sida, les crises humanitaires, la bonne gouvernance, et beaucoup d’autres plus récemment, telles que le changement climatique, la crise alimentaire et financière. Comme résultante, les aspects de la croissance démographique et la santé de reproduction ont été négligés. L’approche de développement des services d’approvisionnement a marché dans les pays ci-après d’Afrique : Madagascar, Malawi, Rwanda, et Ethiopie, ces pays ont des expériences et des bonnes pratiques à partager, ils ont surtout mis suffisamment des ressources humaines (RH) et un bon système d’approvisionnement en contraceptifs de longue durée et l’implémentation de la distribution à base communautaire (DBS). Aujourd’hui encore, 61% des femmes Africaines sont accouchées par du personnel non formés et subissent des contrastes géographiques, culturelles et financières pour l’accès aux services adéquats. Beaucoup des pays de la CEMAC ont adopté le programme de l’Union Africaine dénommé Campagne de Réduction de la Mortalité Maternelle et néonatale en Afrique(CARMMA), ce programme a été financé par des ressources internes de l’ordre de 65 Milliards FCFA dont la mise en œuvre est confiée à une équipe de gestion du projet. L’OCEAC dans ses activités d’intégration de la composante santé du NEPAD dans le développement sanitaire en Afrique Centrale, prévoit comme l’un des axes stratégiques celle qui consiste à réduire les affections liées à la grossesse et à l’accouchement. La Banque Mondiale(BM) préconise de soutenir les 25 pays où la prévalence de la MMR est élevée, d’augmenter de 25 à 30% la prévalence contraceptive dans les 10 à 15 ans avenir(en raison de 1,5% d’augmentation par an). Nonobstant, l’OMS, l’ONUSIDA et le Fonds Global(FG) ont adopté en 2010, la stratégie visant à introduire la PTME comme stratégie de choix pour l’objectif de réduire à moins de 5% la TME d’ici fin 2015. A cet effet un plan de réduction de TME a été mis en place dans les pays d’Afrique centrale et qui est intitulé ‘’Elimination virtuelle de la Transmission Mère-Enfant du VIH dans les pays d’Afrique Centrale’’. Ces plans bénéficieront des financements du FM et de la BM et feront parties intégrantes des plans stratégiques des CNLS. II. Contexte et justification La Santé de Reproduction est reconnue comme un droit de la personne, l’Union Africaine dans sa stratégie de la réduction de la mortalité maternelle et néonatale, a mis en place la Campagne Accélérée de Réduction de la Mortalité Maternelle/néonatale en Afrique(CARMMA). Cette campagne est instituée dans plusieurs pays africains sous le haut patronage de la 1ère Dame de chaque pays. L’institution de la CARMMA a pour but essentiel de mobiliser les forces vives de chaque pays et de mobiliser des ressources internes pour y faire face. Toute la stratégie sous régionale qui sera développée doit mettre au centre de la problématique tous les aspects mettant au centre de réflexion sur le ‘’sexe’’, notamment dans son interprétation sociologique, culturelle, idéologique, législatives, politique et conséquences sur l’environnement, voire la survie de l’humanité. La littérature a suffisamment documenté en termes de problématique central toutes les vicissitudes et l’importance du ‘’sexe’’ dans le bâtisse des valeurs humaines. Nul ne peut, ne pas admettre l’incontournable problème lié à la ‘’procréation ordonnée’’ indispensable pour la résolution de beaucoup de problèmes visés par les OMD. Il est cité ci-haut que la clé de voute de l’atteinte des OMD se trouve dans la maîtrise de la croissance déchainée de l’espèce humaine. La PF occupe une place prépondérante dans l’avenir de l’humanité tout entière aussi autant, que la sauvegarde de la biodiversité conduisant au changement climatique, qui en outre, est cité parmi les six(6) menaces potentielles de la disparition de l’espèce humaine. Il est aussi évident de croire que l’avancée de la science et l’accessibilité des populations à des services de soins et de protection de santé publique accrus grâce à la solidarité internationale et la réduction de la pauvreté. Cette nouvelle donne impliquera une baisse importante de la mortalité infantile. Le paradoxe est que, si la mortalité est réduite et pendant ce temps la fécondité est élevée, les pays seront confronté à une croissance démographique explosive, par conséquent les ressources seront rares pour une population qui meure peu et dont la procréation est forte. Face à ce dilemme, il est impératif que la planification visant à l’espacement des naissances et la contraception pour les grossesses non désirées soient une préoccupation légitime des pays de la sous région pour réguler du moins, la croissance démographique à la croissance des ressources disponibles dans les pays et de là amoindrir les drames humanitaires liés souvent à l’accès aux ressources de base. III. Challenges Challenge de la propagation du VIH-sida · La prévention de la transmission sexuelle du VIH-sida n’a donné les résultats escomptés ; · La prévention de la transmission Mère-Enfant n’est pas systématiquement assurée ; · L’accès aux traitements antirétroviral est faible dans les zones transfrontalières et les corridors internes de la zone CEMAC ; · La faible intervention visant le soutien des enfants victimes du VIH et ceux orphelins et rendu vulnérables ; · La faible organisation et implication des PVVIH dans la participation à la lutte contre le VIH-sida. Challenge pour la SMI · La faible couverture de la CPN dans les zones excentriques telles que les zones transfrontalières et les corridors ; · Les faibles services de consultation préventive des enfants de moins de 5 ans et la vaccination ; · L’absence des services de soins essentiels aux nouveaux nés ; · La faible consultation du postpartum chez les mères en couche ; · Le faible taux d’accouchement assisté dans des conditions de prise en charge au niveau des formations sanitaires. Challenge pour le développement des CDV · Séparation des points pour CDV des autres entités de prise en charge dans les formations sanitaires ; · Politiques de développement des CDV disparates d’un pays à un autre dans la sous région et non harmonisation des intrants nécessaires ; · Absence d’harmonisation des normes et standards communs aux pays de la sous région en la matière. Challenge pour l’accès aux services pour les avortements assistés · Plaidoyer pour l’harmonisation dans la levée des restrictions pour l’accès des jeunes et des femmes à l’interruption des grossesses non désirées dans des structures appropriées ; · Accessibilité des services aidant à l’avortement sans risque dans les zones d’intervention ; · Renforcement de l’IEC visant la prévention des grossesses non planifiées dans les zones d’intervention. Challenge pour la Thérapie Antirétrovirale · Plaidoyer pour le regroupement des pays dans l’approvisionnement en commande groupée et assurance qualité collective pour les ARV et les autres intrants de la lutte contre le VIH-sida. Challenges de la PTME : · Faible disponibilité des services de planning Familial ; · Pratique des avortements clandestins et dangereux ; · Difficultés de déclaration du statut séropositif ; · Faible disponibilité des services de la Consultation anténatale de routine. Challenges pour le système de santé : · Accroissement des ressources humaines ; · Manque de motivation ; · Ruptures de stock de matériels et intrants ; · Interruption des services, pas de plein régime ; · Insuffisance des espaces de travail. Challenges pour l’implication des hommes dans la santé de reproduction : · Normes culturelles ; · Faible niveau d’éducation sexuelle des hommes et des femmes ; · Polygamie, lévirat/sororat, âge immature des filles données en mariage ; · Accueil défaillant des prestataires des services dans les formations sanitaires et la continuité des soins en dehors des heures et jours ouvrables ; · Systématisation de la circoncision masculine. CHOIX DES BUTS : 2.1. Vision : Une vie sans pauvreté dans un environnement propice et décent, débarrassée du fardeau du mal être et digne de la personne humaine. 2.2. Objectif général : Renforcer les réponses nationales en matière de lutte contre le VIH-sida et la promotion de la Santé de Reproduction dans le secteur de la santé le long des frontières externes (y compris la façade maritime) de la CEMAC, les axes de transport (y compris les voies fluviaux). 2.3. Objectifs spécifiques : ♂ Renforcer les systèmes de santé de la zone d’intervention transfrontalière et corridors internes ainsi que les zones frontalières (y compris la façade maritime) avec les pays limitrophes de la CEMAC en matière de lutte contre le VIH-sida intégrée à la Santé Sexuelle et de Reproduction. ♂ Rendre plus accessibles et viables les services de la lutte contre le VIH-sida et ceux de la santé de reproduction dans les zones transfrontalières (façade maritime) et les corridors internes de la zone CEMAC d’ici à fin 2015. Principes directeurs : Les interventions régionales ont pour but final de faire à ce qu’il y’ait une appropriation par les organisations locales (publiques, privés et associatifs..) en vue d’une pérennisation locale des interventions avec le soutien direct des moyens mis en commun par les pays et les partenaires ; pour ce faire, le Programme se fixe les principes inaliénables suivants : 1. Renforcement des systèmes de santé des pays de la sous région à travers la lutte contre le VIH-sida ; 2. Respect des droits fondamentaux de la personne et la promotion de l’aspect genre ; 3. Respect des priorités nationales « engagement des pays » pour l’appropriation par les Etats dans le cadre des ‘’3 ones’’ et les principes de la Déclaration de Paris pour l’aide au développement ; 4. Intégration, Soutenir et promouvoir toutes les initiatives visant les aspects politiques et actions sanitaires communes aux pays de l’Afrique Centrale ; 5. Décentralisation, la meilleure manière de gagner la lutte contre le VIH/SIDA est d’agir en milieu le plus périphérique dans le système de santé et de manière intégrée et concertée avec toutes les forces vives, à ce titre le programme sous régional de lutte contre le VIH/SIDA appuiera les pays dans le sens de valoriser les activités à la sphère la plus périphérique des systèmes de santé ‘’unité village’’ ou ‘’quartier’’ et privilégie la responsabilité de couverture territoriale par unité la plus petite du découpage administratif ou sanitaire ; 6. Appropriation par les acteurs : contribution pour l’appropriation des interventions par les acteurs, notamment, (i) les éducateurs, (ii) les médiats, (iii) les communautés, (iv) les religieux, ainsi, par souci d’efficacité, le programme compte apporter son appui aux programmes nationaux de lutte contre le VIH/SIDA sur les différents maillons du système de santé, en suscitant la collaboration avec le secteur privé et la société civile dans les pays de l’Afrique Centrale ; 7. Subsidiarité, action concertée avec les pays dans les contextes des activités transfrontalières et de concert avec des missions humanitaires d’urgence pour agir ensemble et avec synergie ; 8. Apprendre, innover et partager ; maintenir une communication permanente ; 9. Bâtir un Partenariat entre tous les acteurs, développer le partenariat d’ensemble notamment, avec la société civile, le privé, les ONG, le public et les organisations internationales dans un souci d’efficience ; 10. Lutte de société ; tenir le cap de la lutte dans toutes les ramifications de la société par le dynamisme de mobilisation des communautés. 2.4. Résultats attendus Cible1- Prévention intégrée des IST-VIH et SSR par l’éducation sexuelle sur les maladies, les violences et l’égalité entre les genres réalisée ; Cible2 - Prise en charge : soins maternels et infantiles et traitement par les ARV et y compris les IO réalisée ; Cible3 - Soutien psycho-social: accompagnement à domicile, rééducation et prise en charge des orphelins du SIDA réalisé ; Cible4 – Appui institutionnel, recherche évaluative et coordination des partenaires réalisés. Développement de la Stratégie : Cadre conceptuel de la stratégie régionale de lutte contre le VIH-sida intégrée à la Santé Sexuelle et de reproduction – 2011 à 2015 PTME Santé Sexuelle et de Reproduction des adolescents CDV SMI TAR PF VIH-sida/IST SR SR SR Cible /Mère-jeune . CPN, . Soins nouv. nés, . Santé infantile, . Soins postnataux, . Accouchement, . Avortement assisté Personnes cibles et zone d’intervention La cible principale est la femme en âge de procréer et comme cibles secondaires : les jeunes, les hommes, les enseignants, les professionnels de santé. Les nœuds des frontières et les longs des frontières de pays de la CEMAC et la façade maritime ainsi que les pays limitrophes de la zone CEMAC, il s’agit du long des frontières avec le Nigeria, le Niger, la RDC, le Soudan et la Libye (la couverture de ces zones nécessite une coopération solide avec les autres CER comme la CNSAD, CDEAO. Le cas concret avec cette dernière CER est la coopération dans la lutte contre le VIH-sida des migrants pêcheurs sur la côte Atlantique). IV. Interventions prioritaires Activité maîtresse 1 : Augmenter progressivement les zones de responsabilité (ZR, Aire de santé) touchées par le programme régional de façon à couvrir l’ensemble des 100 ZR dans les Zones frontalières de la CEMAC(frontière extérieures des pays membres) et les formations sanitaires le long des corridors internes de la CEMAC d’ici fin 2015 ; Augmenter progressivement les zones de responsabilité (ZR, Aire de santé) touchées par le programme régional de façon à couvrir l’ensemble des 100 ZR dans les Zones frontalières de la CEMAC(frontière extérieures des pays membres) et les formations sanitaires le long des corridors internes de la CEMAC d’ici fin 2015 ; Donner accès au ¾ de la population en matière de services de santé de base incluant le VIH-sida, les IST et la Santé de Reproduction dans l’ensemble des zones cibles du Programme Régional d’ici fin 2015 ; Assurer au ¾ de la population des Zones du Programme l’accès aux moyens de protection en SSR, IST/VIH-sida par une promotion de l’utilisation du préservatif et des autres moyens de contraception et accès aux soins obstétricaux d’urgence y compris les avortements assistés. Cible2 : Monitorer l’acquisition, la disponibilité et l’innocuité des produits contraceptifs(préservatif, oral et injectable), des ARV et MEG des IST/IO(vaccins, suppléments pour femme enceinte…) en temps réel dans l’ensemble du système de prise en charge de malades à travers les structures de prise en charge et les réseaux des PVVIH dans les zones du Programme Régional d’ici à fin 2015 ; Développer le paquet ‘’CDV, PTME, PF, Counseling’’ dans au moins 73 formations sanitaires et 18 hôpitaux de District le long des frontières externes des pays de la CEMAC d’ici fin 2015 ; Renforcer le Système d’Information Sanitaire dans les zones du Programmes et le reporting de la gestion (SIG) des intrants de la SSR et le VIH-sida mis à la disposition des formations sanitaires ; Assurer la formation et le renforcement des capacités tant pour le personnel de santé que les agents de santé communautaires dans la prise en charge, l’observance et la collecte et le reporting à tous les niveaux ; Cible3 : Mise en œuvre des activités visant à la surveillance de la résistance du VIH aux ARV et l’aide à l’observance des personnes sous ARV ; Développer des politiques harmonisées de Communication pour le changement de comportement et le Counciling en matière de VIH-sida et de la SR ; Harmoniser les politiques les standards et protocoles communs aux Etats membres en matière de Prise en charge des orphelins et en enfants vulnérables ; Mettre au centre de la lutte contre le VIH-sida l’organisation des P+ à travers les associations des PVVIH en réseaux locaux, national et international. Cible4 : Mise en place des structures opérationnelles des interventions intra-pays et sous régionale s’appuyant sur les structures de base existant dans chaque frontière des pays de la CEMAC et les corridors intra-pays ; Mise en place d’un mécanisme intégré de coordination régionale pour la prévention et la lutte contre les maladies au niveau transfrontalier y compris les zoonoses en collaboration avec les services de santé animale ; Mise en place des mécanismes de suivi et évaluation des interventions au niveau sous régional pour la régulation de ces dernières. V. Stratégies d’intervention La formation ; renforcement des capacités par une formation des formateurs et la formation par compétence à travers des supervisions formatives programmées. La pérennisation ; la construction des infrastructures complémentaires et d’extension pour les structures de prise en charge déjà existantes. Les effets multiplicateur des actions ; le partenariat à tous les niveaux, permettra d’éviter les doubles emplois et la réduction des coûts et l’augmentation des valeurs ajoutées aux actions ; La communication ; information large à travers tous les canaux existants, les campagnes de masses, les affiches et panneaux d’information. L’Education ; par l’andragogie et la pédagogie dans les curricula des formations à travers la formation classique et la formation des pairs éducateurs. La stratégie à base communautaire ; La prise en charge psychosocial ; les capacités du personnel médio-sanitaire doive être renforcées tout au long des formations sanitaires des frontières externes de la CEMAC et les corridors entre les pays de la sous région, notamment en matière de prise en charge médico-sanitaire. ORGANISATION DES MOYENS : Programme Domaine 1 : Renforcement des systèmes de santé Objectif spécifique : 1. Renforcer les systèmes de santé de la zone d’intervention transfrontalière et corridors internes ainsi que les zones frontalières (y compris la façade maritime) avec les pays limitrophes de la CEMAC en matière de lutte contre le VIH-sida intégrée à la Santé Sexuelle et de Reproduction. Résultat 1 : 1.1. Activité maîtresse : Augmenter progressivement les zones de responsabilité (ZR, Aire de santé) touchées par le programme régional de façon à couvrir l’ensemble des 100 ZR dans les Zones frontalières de la CEMAC(frontière extérieures des pays membres) et les formations sanitaires le long des corridors internes de la CEMAC d’ici fin 2015 ; Prévention intégrée des IST-VIH et SSR par l’éducation sexuelle sur les maladies, les violences et l’égalité entre les genres réalisée ; Acteurs clés Coût (FCFA) Indicateurs de base 2005 (référence) Echéance 2011 2012 2013 2014 2015 OCEAC, ONUSIDA, OMS, CNLS Prévalence chez 15 à 49 ans : 6 % 5% 4% 3% 2% 1% Prévalence chez 15 à 24 ans : 3 % Pourcentage des PVVIH avec stade avancé recevant des ARV : 2 à 37% Indicateurs de processus (effets immédiats) GIC1 GIC2 GIC3 Activité 1.1.1.: Faire l’état des lieux et les besoins non satisfaits dans les zones d’intervention du programme OCEAC, ONUSIDA, OIM, CCISD, UNESCO, OMS, CNLS, IBLT, IFCOC 325 000 000 Rapports d’enquête de faisabilité Côte Atlantique& Les Corridors N’Djamena-Douala & Bangui Douala Le long des fleuves Oubangui Chari-Congo Les abords du Lac-Tchad Les longs des frontières avec les pays voisins de la CEMAC L’axe BZV-Pointe Noire, l’axe LBV-Port Gentil Activité 1.1.2. : Revitaliser les Aires de santé de la zone d’intervention du programme de façon à atteindre toute les populations des aires revitalisées OCEAC, CNLS, OMS, OIM, CARMMA, - Nbre de centre de santé et hôpitaux de district. - Inscrire un budget annuel dans les micro-plans des centres de santé 20 aires de santé et 5 hôpitaux de districts 20 aires de santé et 5 hôpitaux de districts 20 aires de santé et 5 hôpitaux de districts 20 aires de santé et 5 hôpitaux de districts 20 aires de santé et 5 hôpitaux de districts Activité 1.1.3.: Faire les réunions de restitution au niveau local et dans les Chefs des localités concernées Activité 1.1.4.: Réaliser le contrat d’exécution avec une ONG de mise en œuvre du projet ONG d’exécution recrutée Activité 1.1.5.: 1.2. Activité maîtresse : Activité 1.2.1.: 20742500 Activité 1.2.2.: 8067250 Activité 1.2.3.: 5659500 Activité 1.2.4.: 5282750 Activité maîtresse 1. 3. : Activité 1.3.1.: 2872500 Activité 1.3.2.: 6853000 Activité 1.3.3.: 396000 Activité 1.3.4.: 214500 Activité 1.3.5.: 660000 Résultat 2 : . Activité maîtresse 2.1. : Acteurs clés Coût(FCFA) Indicateurs Echéance 2006 07 08 09 Activité 2.1.1.: Activité 3.1.1.: Activité 3.1.2.: Activité maîtresse 2.2. : Activité 2.2.1.: Activité 2.2.2.: Activité 2.2.3.: Activité 2.2.4.: . Activité 2. 2.5.: Pour le Domaine 2 : Faciliter l’accessibilité à la promotion et aux services de santé Objectif spécifique 2 : Résultat 3. : Activité maîtresse 3. 1: Activités I.2.1.1.1 Acteurs clés Coût(FCFA) Indicateurs Echéance 2011 12 13 14 15 Activité 3.1.1.: Activité 3.1.2.: . Activité 3.1.3.: Activité 3.1.4. 3.2. Activité maîtresse : Contribuer à l'accélération de la recherche sur le VIH et le SIDA à l'échelle CEMAC Activité 3.2.1 : Activité 3.2.2.: Activité 3.2.3.: Activité 3.2.4.: Résultat 4 : Activité maîtresse 4.1. : Acteurs clés Coût(FCFA) Indicateurs échéance 2006 07 08 09 10 Activité 4.1.1 : Activité 4.1.2. : Activité 4.1.3. : Activité 4.1.4. : 0 Activité maîtresse 4.2. : I.2.1.2 Activités Acteurs clés Coût(FCFA) Indicateurs échéance 2011 12 13 14 15 Activité 4.2.1. : Activité 4.2.2. : Activité 4.2.3. : Activité 4.2.4. : Activité maitresse 4.3. : Activité 4.3.1. : . Activité 4.3.2. : ; Activité 4.3.3. : Activité 4.3.4 : Activité 4.3.5 : Activité 4.3.6. : Activité 4.3.7. : Cadre logique : Projet intégration VIH-sida et la Santé de Reproduction. Stratégie d'intervention IOV Sources de vérification Hypothèses importantes/ Risques OBJECTIF GLOBAL: Renforcer les réponses nationales en matière de lutte contre le VIH-sida et la promotion de la Santé de Reproduction dans le secteur de la santé le long des frontières externes (y compris la façade maritime) de la CEMAC, les axes de transport (y compris les voies fluviaux). 1. Réduction du taux de nouvelles infections à VIH auprès des groupes cibles définis (en % chez les jeunes de 15 à 24 ans) ; 2. Augmentation de 30% à 60% des PVVIH éligibles à une prise en charge globale. 3. % des PVVIH sous ARV ayant vécu une année de plus. Annuaires statistiques santé, Rapport annuel MSP des pays, Réunions annuelles de coordination. Rapport des structures indépendantes. Rapport d’évaluation. OBJECTIFS DU PROGRAMME A l’échéance 2015, 90% des populations riveraines des frontières intra CEMAC et extra CEMAC ainsi que celles des migrants et populations riveraines des corridors routiers, maritimes, fluviaux et ferroviaires des pays de la CEMAC s’approprient les interventions d’amélioration de leur santé de reproduction et la lutte contre le VIH-sida. 1. Troubles politico-militaires et socio-écologiques (Conflits armées, changement politique, catastrophes naturelles…etc) 2. Pérennisation des acquis OBJECTIFS SPECIFIQUES 1. Renforcer les systèmes de santé de la zone d’intervention transfrontalière et corridors internes ainsi que les zones frontalières (y compris la façade maritime) avec les pays limitrophes de la CEMAC en matière de lutte contre le VIH-sida intégrée à la Santé Sexuelle et de Reproduction. 1. Au terme de 2015, au moins 90% des zones du programme auront des structures de santé performant et des services de qualité durables ; 2. Le % des budgets additionnels pour les micro- plans des Aires de santé des zones frontalières avec les pays voisins de la CEMAC et sur les corridors à l’échéance de 2015 ; 3. A l’échéance 2015, le nombre des professionnelles de santé en charge de la lutte contre le VIH-SIDA et la SR qui bénéficient de formations sur compétence et qui reste à leur poste est en augmentation. Rapport d'activités, rapport d'évaluation indépendante, réunions de concertation, rapports de mission ; - Annuaires statistiques des pays de la zone CEMAC 1. Disponibilité des décideurs à considérer le plaidoyer ; 2. Baisse des prix des rentes des pays ou dévaluation des CFA ; 3. Arrêt des sources de financement(UNITAID, PEPFAR, OFID, Global Fond, B&M…). 2. Rendre plus accessibles et viables les services de la lutte contre le VIH-sida et ceux de la santé de reproduction dans les zones transfrontalières (façade maritime) et les corridors internes de la zone CEMAC d’ici à fin 2015. . 1. Au moins un sujet de recherche est initié et réalisé par an et par pays avec l’appui de l’OCEAC ; 2. La surveillance épidémiologique est rendue systématique et opérationnelle[17] dans les six (6) Etats membres de la Zone CEMAC ; 3. Un laboratoire spécifique aux IST-VIH-SIDA est mis en place pour renforcer la capacité du laboratoire IRY. Rapport de fin d'année Rapport de mission 1. Résultats 1.1- Prévention intégrée des IST-VIH et SSR par l’éducation sexuelle sur les maladies, les violences et l’égalité entre les genres réalisée ; - Les pays déploient 15% des budgets nationaux pour la santé ; - La Communauté internationale mobilise l’aide nécessaire pour le développement à 10 Milliards de US$ par an nécessaire pour la lutte contre le SIDA. ; - Les pays font de l’aide internationale une gestion rigoureuse quant à son utilisation. Rapports UNGASS Rapports de progrès des projets Arrêt de certains projets 1.2.- Prise en charge : soins maternels et infantiles et traitement par les ARV et y compris les IO réalisée ; - Evaluation des besoins en capacité effectuée ; - Réorganisation des dispositions institutionnelles ; - Renforcement de la formation du personnel ; - Augmentation de l’équipement de travail.. 1.3.- Soutien psycho-social: accompagnement à domicile, rééducation et prise en charge des orphelins du SIDA réalisé ; - Recensement des sujets de recherche dans le pays est connue ; - Renforcer les structures de recherche 1.4. – Appui institutionnel, recherche évaluative et coordination des partenaires réalisés. - Mise en œuvre du plan de prévention et de surveillance de la résistance du VIH aux ARV. - Activités Résultat1 1.1.1. Augmenter progressivement les zones de responsabilité (ZR, Aire de santé) touchées par le programme régional de façon à couvrir l’ensemble des 100 ZR dans les Zones frontalières de la CEMAC(frontière extérieures des pays membres) et les formations sanitaires le long des corridors internes de la CEMAC d’ici fin 2015 ; - 100% des aires de santé du projet sont desservies 1.1.2- Augmenter progressivement les zones de responsabilité (ZR, Aire de santé) touchées par le programme régional de façon à couvrir l’ensemble des 100 ZR dans les Zones frontalières de la CEMAC(frontière extérieures des pays membres) et les formations sanitaires le long des corridors internes de la CEMAC d’ici fin 2015 ; 1.1.3- Donner accès au ¾ de la population en matière de services de santé de base incluant le VIH-sida, les IST et la Santé de Reproduction dans l’ensemble des zones cibles du Programme Régional d’ici fin 2015 ; 1.1.4- Assurer au ¾ de la population des Zones du Programme l’accès aux moyens de protection en SSR, IST/VIH-sida par une promotion de l’utilisation du préservatif et des autres moyens de contraception et accès aux soins obstétricaux d’urgence y compris les avortements assistés. Activités Résultat2 1.2.1.- Monitorer l’acquisition, la disponibilité et l’innocuité des produits contraceptifs(préservatif, oral et injectable), des ARV et MEG des IST/IO(vaccins, suppléments pour femme enceinte…) en temps réel dans l’ensemble du système de prise en charge de malades à travers les structures de prise en charge et les réseaux des PVVIH dans les zones du Programme Régional d’ici à fin 2015 ; 1.2.2.- Développer le paquet ‘’CDV, PTME, PF, Counseling’’ dans au moins 73 formations sanitaires et 18 hôpitaux de District le long des frontières externes des pays de la CEMAC d’ici fin 2015 ; 1.2.3.- Renforcer le Système d’Information Sanitaire dans les zones du Programmes et le reporting de la gestion (SIG) des intrants de la SSR et le VIH-sida mis à la disposition des formations sanitaires ; 1.2.4.- Assurer la formation et le renforcement des capacités tant pour le personnel de santé que les agents de santé communautaires dans la prise en charge, l’observance et la collecte et le reporting à tous les niveaux ; Activités Résultat3 2.3.1.- Mise en œuvre des activités visant à la surveillance de la résistance du VIH aux ARV et l’aide à l’observance des personnes sous ARV ; 2.3.2.- Développer des politiques harmonisées de Communication pour le changement de comportement et le Counciling en matière de VIH-sida et de la SR ; 2.3.3.- Harmoniser les politiques les standards et protocoles communs aux Etats membres en matière de Prise en charge des orphelins et en enfants vulnérables ; 2.3.4.- Mettre au centre de la lutte contre le VIH-sida l’organisation des P+ à travers les associations des PVVIH en réseaux locaux, national et international. Activités Résultat4 2.4.1.- Mise en place des structures opérationnelles des interventions intra-pays et sous régionale s’appuyant sur les structures de base existant dans chaque frontière des pays de la CEMAC et les corridors intra-pays ; Existence des associations locales 2.4.2.- Mise en place d’un mécanisme intégré de coordination régionale pour la prévention et la lutte contre les maladies au niveau transfrontalier y compris les zoonoses en collaboration avec les services de santé animale ; Mise en place de la plateforme du concept ‘’un monde, une santé’’ 2.4.3.- Mise en place des mécanismes de suivi et évaluation des interventions au niveau sous régional pour la régulation de ces dernières. Formation effective Supervision formative Organigramme VI. Indicateurs VII. Budget TABLEAU SYNOPTIQUE DE PLANIFICATION (TSP) Programme Sous Régional de lutte contre le SIDA Période : 2011 à 2015 Stratégie d'intervention Indicateurs objectivement vérifiables Sources de vérification Hypothèses importantes/ Risques OBJECTIF GLOBAL: Renforcer les réponses nationales en matière de lutte contre le VIH-sida et la promotion de la Santé de Reproduction dans le secteur de la santé le long des frontières externes (y compris la façade maritime) de la CEMAC, les axes de transport (y compris les voies fluviaux). 1. Réduction du taux de nouvelles infections à VIH auprès des groupes cibles définis (en % chez les jeunes de 15 à 24 ans) ; 2. Augmentation de 30% à 60% des PVVIH éligibles à une prise en charge globale. 3. :% des PVVIH sous ARV ayant vécu une année de plus. Annuaires statistiques santé, Rapport annuel MSP des pays, Réunions annuelles de coordination. Rapport des structures indépendantes. Rapport d’évaluation. OBJECTIF DU PROGRAMME A l’échéance 2015, 90% des populations riveraines des frontières intra CEMAC et extra CEMAC ainsi que celles des migrants et populations riveraines des corridors maritimes, fluviaux, ferroviaires des pays de la CEMAC s’approprient les interventions d’amélioration de leur santé de reproduction et la lutte contre le VIH-sida. 1. Nombre de personnes ayant accès à la promotion et aux prestations en vue de réduire la morbidité et mortalité liées au VIH et la SR ; 2. Nombre de personnes déclarant appartenir à un comité de santé augmente de X% à 90% ; Rapport d’enquête de faisabilité Rapports de progrès ; Rapport d’évaluation ; 1. Troubles politico-militaires et socio-écologiques (Conflits armées, changement politique, catastrophes naturelles…etc) 2. Pérennisation des acquis OBJECTIFS SPECIFIQUES 1. Renforcer les systèmes de santé de la zone d’intervention transfrontalière et corridors internes ainsi que les zones frontalières (y compris la façade maritime) avec les pays limitrophes de la CEMAC en matière de lutte contre le VIH-sida intégrée à la Santé Sexuelle et de Reproduction. 4. Au terme de 2015, au moins 90% des zones du programme auront des structures de santé performant et des services de qualité durables ; 5. Le % des budgets additionnels pour les micro- plans des Aires de santé des zones frontalières avec les pays voisins de la CEMAC et sur les corridors à l’échéance de 2015 ; 6. A l’échéance 2015, le nombre des professionnelles de santé en charge de la lutte contre le VIH-SIDA et la SR qui bénéficient de formations sur compétence et qui reste à leur poste est en augmentation. Rapport d'activités, rapport d'évaluation indépendante, réunions de concertation, rapports de mission ; - Annuaires statistiques des pays de la zone CEMAC 4. Disponibilité des décideurs à considérer le plaidoyer ; 5. Baisse des prix des rentes des pays ou dévaluation des CFA ; 6. Arrêt des sources de financement(UNITAID, PEPFAR, OFID, Global Fond, B&M…). Résultats 1.1- Prévention intégrée des IST-VIH et SSR par l’éducation sexuelle sur les maladies, les violences et l’égalité entre les genres réalisée ; - Les pays déploient 15% des budgets nationaux pour la santé ; - La Communauté internationale mobilise l’aide nécessaire pour le développement à 10 Milliards de US$ par an nécessaire pour la lutte contre le SIDA. ; - Les pays font de l’aide internationale une gestion rigoureuse quant à son utilisation. Rapports UNGASS Rapports de progrès des projets Arrêt de certains projets Activités 1.1.1. Augmenter progressivement les zones de responsabilité (ZR, Aire de santé) touchées par le programme régional de façon à couvrir l’ensemble des 100 ZR dans les Zones frontalières de la CEMAC(frontière extérieures des pays membres) et les formations sanitaires le long des corridors internes de la CEMAC d’ici fin 2015 ; 1.1.2- Augmenter progressivement les zones de responsabilité (ZR, Aire de santé) touchées par le programme régional de façon à couvrir l’ensemble des 100 ZR dans les Zones frontalières de la CEMAC(frontière extérieures des pays membres) et les formations sanitaires le long des corridors internes de la CEMAC d’ici fin 2015 ; 1.1.3- Donner accès au ¾ de la population en matière de services de santé de base incluant le VIH-sida, les IST et la Santé de Reproduction dans l’ensemble des zones cibles du Programme Régional d’ici fin 2015 ; 1.1.4- Assurer au ¾ de la population des Zones du Programme l’accès aux moyens de protection en SSR, IST/VIH-sida par une promotion de l’utilisation du préservatif et des autres moyens de contraception et accès aux soins obstétricaux d’urgence y compris les avortements assistés. Résultat 1-2 1.2.- Prise en charge : soins maternels et infantiles et traitement par les ARV et y compris les IO réalisée ; - Evaluation des besoins en capacité effectuée ; - Réorganisation des dispositions institutionnelles ; - Renforcement de la formation du personnel ; - Augmentation de l’équipement de travail. Activités 1.2.1.- Monitorer l’acquisition, la disponibilité et l’innocuité des produits contraceptifs(préservatif, oral et injectable), des ARV et MEG des IST/IO(vaccins, suppléments pour femme enceinte…) en temps réel dans l’ensemble du système de prise en charge des malades à travers les structures de prise en charge et les réseaux des PVVIH dans les zones du Programme Régional d’ici à fin 2015 ; 1.2.2.- Développer le paquet ‘’CDV, PTME, PF, Counseling’’ dans au moins 73 formations sanitaires et 18 hôpitaux de District le long des frontières externes des pays de la CEMAC d’ici fin 2015 ; 1.2.3.- Renforcer le Système d’Information Sanitaire dans les zones du Programmes et le reporting de la gestion (SIG) des intrants de la SSR et le VIH-sida mis à la disposition des formations sanitaires ; 1.2.4.- Assurer la formation et le renforcement des capacités tant pour le personnel de santé que les agents de santé communautaires dans la prise en charge, l’observance et la collecte et le reporting à tous les niveaux ; Objectif spécifique 2 2. Rendre plus accessibles et viables les services de la lutte contre le VIH-sida et ceux de la santé de reproduction dans les zones transfrontalières (façade maritime) et les corridors internes de la zone CEMAC d’ici à fin 2015. 4. Au moins un sujet de recherche est initié et réalisé par an et par pays avec l’appui de l’OCEAC ; 5. La surveillance épidémiologique est rendue systématique et opérationnelle[18] dans les six (6) Etats membres de la Zone CEMAC ; 6. Un laboratoire spécifique aux IST-VIH-SIDA est mis en place pour renforcer la capacité du laboratoire IRY. Rapport de fin d'année Rapport de mission 2. Résultat 2 - 1 2.1.- Soutien psycho-social: accompagnement à domicile, rééducation et prise en charge des orphelins du SIDA réalisé ; - Recensement des sujets de recherche dans le pays est connue ; - Renforcer les structures de recherche Activités 2.1.1.- Mise en œuvre des activités visant à la surveillance de la résistance du VIH aux ARV et l’aide à l’observance des personnes sous ARV ; 2.1.2.- Développer des politiques harmonisées de Communication pour le changement de comportement et le Counciling en matière de VIH-sida et de la SR ; 2.1.3.- Harmoniser les politiques les standards et protocoles communs aux Etats membres en matière de Prise en charge des orphelins et en enfants vulnérables ; 2.1.4.- Mettre au centre de la lutte contre le VIH-sida l’organisation des P+ à travers les associations des PVVIH en réseaux locaux, national et international. 2.2. – Appui institutionnel, recherche évaluative et coordination des partenaires réalisés. - Mise en œuvre du plan de prévention et de surveillance de la résistance du VIH aux ARV. Activités Résultat4 2.2.1.- Mise en place des structures opérationnelles des interventions intra-pays et sous régionale s’appuyant sur les structures de base existant dans chaque frontière des pays de la CEMAC et les corridors intra-pays ; - 90% des groupes cibles principaux(Migrants, Travailleuses de sexe, jeune et femme) se constituent en groupe d’intérêt et font du réseautage Existence des associations locales ; Existence des réseaux socioprofessionnels ; Existence des pairs éducateurs ; 2.2.2.- Mise en place d’un mécanisme intégré de coordination régionale pour la prévention et la lutte contre les maladies au niveau transfrontalier y compris les zoonoses en collaboration avec les services de santé animale ; Mise en place de la plateforme du concept ‘’un monde, une santé’’ 2.2.3.- Mise en place des mécanismes de suivi et évaluation des interventions au niveau sous régional pour la régulation de ces dernières. Formation effective Supervision formative [1] Alpha Oumar Konaré, discours à l’ouverture de la réunion de l’OMS-Afrique en Guinée Equatoriale le 03 septembre 2010 [2] Cours de MALABIKA sur les fondements de la SSR, Heidelberg [3] Polycopies des cours [4] Tropicale Medecine and Public Health( European Network for Education in International Healtth) [5] Rapport annuel ONUSIDA 2009, P: 8 [6] Carine Ronsmans, Wendy J Graham, Maternal mortality : who, when, where, and why, the lancet, vol368, London, 2006, P: 1191 [7] Cours sur les pathologies obstétricale aigues_ Dr. Saker, Cours de santé publique Heidelberg [8] Cours de Mme SAKER sur la contraception [9] Voir document à la bibliographie N° 17 en annexes [10] Extrait de la présentation du cours sur la SRH-SIDA de Heidelberg_ février 2010 [11] Présentation de Dr. Tracy Slanger_cours SR-VIH à Heidelberg University (US statistics 2005) [12] TAR pour la femme, cours du Dr Florian [13] PTME, cours de Mme MALABIKA SAKER [14] Of 47 couples in which circonscised male partener was HIV+AND whose viral load was < 50 000 particles, 0 of female parteners were infected after two yeas, vs. 26 of 143 female partners of uncircumcised HIV+ men(9.6/100PY) (p=0.02). Quinn et al NEJM 2000 [15] Cours sur les nouvelles stratégies et évidences et lien entre le VIH-sida et la SR, MALABIKA Saker, Univ. Heidelberg [16] Cours de Malabika, Module sur la ‘’Reproductive Health Services and HIV/AIDS’’ , Heidelberg, mars 2010 [17] Critères pour une surveillance épidémiologique opérationnelle : Système qui fournit périodiquement des résultats valides (selon les normes ONUSIDA) ; avec continuité dans le temps de façon pérenne ; résultats suivis de conséquences en collaboration avec le Système de santé. [18] Critères pour une surveillance épidémiologique opérationnelle : Système qui fournit périodiquement des résultats valides (selon les normes ONUSIDA) ; avec continuité dans le temps de façon pérenne ; résultats suivis de conséquences en collaboration avec le Système de santé.